description

 

Diaphragme

 

 * Le diaphragme (D) est un muscle qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. C'est le principale muscle inspirateur d'où son importance clinique, une atteinte du nerf phrénique qui l'innerve provoquera une diminution des capacités respiratoire. Importance clinique aussi de par le fait qu'il s'agisse d'une cloison qui peut être perméable avec en particulier la migration des viscères abdominales dans le thorax, on parle alors de hernie diaphragmatique. L'étude de ce muscle se fera selon deux perspectives : fonctionnelle et pathologique.

 * Le D apparaît sous la forme de deux coupoles, une gauche et une droite (un peu plus élevée que la gauche). Sa projection varie en fonction de l'inspiration et de l'expiration (c'est pourquoi pour une radio des poumons on demande d'inspirer pour abaisser le D et ainsi déployer au maximum les poumons. Sa variation de projection est approximativement entre la quatrième et la septième cote.

 * Si on assimile le thorax à un cylindre de moteur, le D est alors une sorte de piston qui fait varier le volume de ce cylindre. Les autres muscles inspirateurs font eux varier le cylindre en augmentant ou diminuant sa largeur.

 * On distingue ainsi deux manières d'inspirer :
Une naturelle, au repos avec le D
Une active qui consiste à augmenter les dimensions du thorax pour augmenter ses capacités

 Etude du muscle :
Thorax vu par dessus coupé transversalement sans les viscères, on observe ainsi le D.

 * En sons centre une partie fibreuse, tendineuse, qui est blanche et appelée le miroir d'Helmhotz. C'est le centre phrénique parcouru par des tendons qui forment des bandelettes fibreuses qui vont d'une foliole à l'autre. Il existe trois folioles : une antérieure, une droite et une gauche.

 * L'orifice de la veine cave inférieur traverse ce centre phrénique

 * Les tendons sont prolongés par des corps charnus.

On décrit les attaches du D en fonction des différents corps charnus qui relient le D au thorax.

 * Les fibres sternales en avant, les plus médiales
 * Les fibres costales s'insérant sur les cotes et les arcades fibreuses qui relient les cotes
 * Les fibres vertébrales qui se réunissent en deux piliers, droit et gauche, qui forment l'orifice aortique, et l'orifice (ou hiatus) oesophagien ; dont l'orifice se constitue par un entrecroisement des fibres charnus des piliers du D.

 Vue inférieure

 Insertions vertébrales du D

 * Les piliers du D sont composées de piliers principaux, ce sont les bandelettes fibreuses qui se fixent sur les corps de L1, L2 et L3 à droite et L1, L2 à gauche (variable). Elles forment les tendons du D et en haut un anneau qui est l'orifice de l'aorte, le canal thoracique passe en arrière de l'aorte. De part et d'autre de ces piliers principaux on trouve des piliers secondaires sui s'insèrent toujours sur les corps vertébraux mais plus latéralement en formant des expansions :
Première expansion sur la transverse de L1, c'est l'orifice du psoas
Deuxième expansion ou arcade fibreuse entre L1 et la douzième cote, entre la douzième cote et la onzième cote, puis arcades successives entre les différentes cotes.
 * Les 6 dernières cotes (approximativement) forment des arcades fibreuses sur lesquelles vont venir se fixer les fibres charnus du D.

 * L'aorte et l'oesophage émergent dans la cavité abdominale respectivement en regard de Th12 et Th10. On retrouve les veines lombaires ascendantes qui vont constituer une des racines des azygos, elles reçoivent les veines lombaires et ont une anastomose avec les veines rénales.

 * De haut en bas, on observe les nerfs splanchnique, ce sont des chaînes sympathiques du thorax qui en sont à l'origine, et qui traversent le D entre piliers principales et accessoires et vont faire des afférences pour le plexus solaire en avant de l'aorte. Nerf grand et petit splanchnique à droite et à gauche.

 La vascularisation du D (2 contingents) : voir ci-dessus

 * 2 artères diaphragmatiques supérieures qui naissent des artères sous-clavières. Ces artères diaphragmatiques supérieures vont traverser le médiastin et rejoindre les 2 coupoles diaphragmatiques.
 * 2 artères diaphragmatiques inférieures qui naissent de l'aorte dans la partie abdominale et remontent sur la face inférieure du D pour elles aussi vascularisés les 2 coupoles du D.
Donc bonne vascularisation du D, car double, inférieure et supérieure.

 L'innervation du D (Schéma ci-dessus)
Double innervation
 * Innervation motrice, par les nerfs phréniques essentiellement
 * Innervation sensitive par les nerfs phréniques mais aussi les nerfs intercostaux.
Cette innervation sensitive explique qu'une atteinte du D puisse provoquer une douleur.

 * Donc l'innervation motrice du D est assurée par les nerfs phréniques. Les 2 nerfs phréniques font partie du plexus cervical, ils naissent des racines C3, C4 et C5. Ils cheminent en avant du muscle scalène antérieur, en arrière de la clavicule, elles pénètrent dans la partie antérieure et supérieure du thorax et vont rejoindre le péricarde de part et d'autre. Donc ils se placent dans le médiastin puis rejoignent le D au niveau d'une hémi coupole.

 * Il s'agit d'une distribution radiaire, ceci est important pour l'incision du D : une incision antéro postérieure peut couper l'innervation du D. L'irradiation du nerf phrénique peut être à l'origine de hoquet.
 * Pour faire disparaître ce hoquet il faut appuyer sur le nerf phrénique selon sa projection cutané : au dessus de la clavicule, entre les 2 chefs du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
 * Il existe des hoquets banaux qui sont de simples irritations transitoires du nerf phrénique, mais aussi des hoquets pathologiques qui sont dus à une irritation du nerf phrénique par une cause pathologique en particulier tumorale.

 * L'inverse c'est la paralysie qui se marque par l'ascension d'une coupole. Une paralysie des 2 nerfs phréniques est rare car cela nécessite une atteinte bilatérale. C'est cependant le cas chez les tétraplégiques, ce qui donne une insuffisance respiratoire chronique, à tel point que les tétraplégiques décèdent en général de complications respiratoires

 Développement du D et pathologie herniaire du D

Le D se développe entre la 4ème et la 8ème semaine de la vie embryonnaire à partir de 4 structures :
 * Une ébauche méso dorsale de l'oesophage
 * Une ébauche de septum transversum
 * Une ébauche pleurale
 * Une ébauche pariétale

Le tube digestif est relié aux parois du coelome embryonnaire par deux méso :
 * Un méso intestinal postérieur (méso oesophage dorsal)
 * un méso oesophage ventral

 * La cavité coelomique est séparée en 2. Cette division persiste dans le thorax, mais dans l'abdomen, du fait de l'allongement du tube digestif, le méso ventral disparaît (sauf au niveau due foi). Le méso dorsale persiste et sert en quelque sorte de "porte-vaisseaux" (vaisseaux reliant l'aorte au tube digestif grâce au méso dorsal).
    - Donc la partie supérieure du D va se développer à partir du méso dorsal
    - La partie principal du D se forme à partir du septum transversum qui va former 2 lames musculaire qui prolonge le méso dorsal. Ces 2 septums transversum 'droit et gauche) forment une sorte de coulée mésenchymateuse
    - L'ébauche pleurale : bourrelet au niveau de la gouttière pleuro péritonéale va former la partie périphérique du D
    - Enfin, en avant à partir de la paroi il y a un bourrelet pariétal

Donc origine pariétal, origine pleurale, une origine que l'on pourrai appelé somitique (à partir des somites cervicaux 3, 4 et 5) et à partir du méso dorsale de l'oesophage.

La pathologie herniaire du D résultera de défauts de développement de l'une de ces 4 structures: