Méthode de
recherche en épidémiologie : les enquêtes
La base du travail de l'épidémiologie est l'enquête, c'est à dire l'observation organisée d'une population en vue de répondre à une ou plusieurs questions.
Il peut s'agir d'enquête dite d'observation dans le but d'effectuer une surveillance (d'un groupe à risque par exemple) ou d'étudier un paramètre dans une population donnée. Dans d'autre cas, il s'agit d'enquête dite contrôlée, c'est à dire d'enquêtes qui portent sur deux échantillons à comparer.
Quelles que soient les modalités de telles enquêtes (exhaustive ou sur échantillon, ponctuelle ou permanente, prospective ou rétrospective), elles posent toujours un certain nombre de problèmes d'ordre méthodologique ou pratique. En particulier, elles sont exposées à de nombreux biais.
I. Définition
Une enquête est une opération qui consiste à rechercher, rassembler et recueillir de l'information, puis à l'analyser en vue de répondre à une ou plusieurs questions spécifiées à l'avance. Une enquête relève de l'épidémiologie si l'objet de l'enquête concerne l'état de santé d'un groupe humain comportant à la fois des gens sains et des malades. Si le groupe humain est un ensemble de malades atteints d'une affection donnée, l'enquête relève de la recherche clinique : les finalités sont différentes, mais les aspects méthodologiques sont voisins.
La qualité d'une enquête dépend de la qualité du protocole (voir plus loin) utilisé qui nécessite une longue réflexion préalable au début de l'enquête et doit aboutir à la rédaction d'un document écrit. Le protocole doit organiser à l'avance les modalités de la réalisation de l'enquête dans ses moindres détails.
On distingue différents types d'enquête selon que
l'on considère :
- leur durée (vision instantanée ou continue)
- leur caractère exhaustif ou leur mode d'échantillonnage
- la manière dont le temps est pris en compte : enquête prospective ou
rétrospective
- leur finalité (descriptive, étiologique, évaluative).
Dans ce type d'enquête on cherche à mesurer la fréquence d'une maladie ou de ses facteurs associés à un temps donné, ou bien encore à surveiller l'évolution de cette maladie par le nombre de cas observés.
La vision instantanée utilise les taux de prévalence, elle peut être complétée par une vision continue qui utilise les taux d'incidence.
L'intérêt de ce type d'enquête est double
- connaissance des besoins médicaux d'une population
- aide à la planification du système sanitaire
A.1. Les enquêtes transversales ou de prévalence
Elles visent à connaître, à un moment donné, les
effectifs concernés, c'est à dire par exemple, les cas d'une
maladie existants au moment de l'enquête (ou cas prévalents).
Elles ne permettent pas de connaître l'incidence.
Ces enquêtes peuvent être :
- exhaustive
- par sondage
Dans ce cas, on obtient une estimation de la véritable valeur de
la variable étudiée dans la population : il faudra calculer
l'intervalle de confiance de cette estimation. Si l'on doit
comparer deux échantillons, il faudra utiliser les tests
statistiques adéquats.
A.2. Limites des enquêtes descriptives
- Elles sont toujours coûteuse en temps et
en argent
- La population est difficile à définir
- Les deux variables (facteur et maladie) dont on veut éventuellement
étudier la liaison proviennent de deux statistiques séparés (ce
qui interdit de savoir pour chaque sujet si la conjonction de
deux événements est ou non réalisée et on est limité à une étude
d'association au niveau des groupes).
Elles permettent des études d'épidémiologie analytique qui ont pour but de chercher les causes des problèmes de santé dans les populations.
Il s'agit d'analyser le rôle de facteurs susceptibles d'influencer l'apparition de ces problèmes en observant soit une attitude explicative, soit une attitude pragmatique selon que l'on est placé dans des situations d'expérience ou d'observation.
Mais dans tous les cas, on doit comparer des groupes de sujets diversement exposés au facteur étudié parmi lesquels certains sont atteints de la maladie étudiée et d'autres non.
Par ailleurs, à la différence des enquêtes descriptives, l'observation des sujets composant les groupes à comparer se fait toujours au niveau individuel ce qui est plus précis.
Pour juger du rôle causal d'un facteur le type d'enquête le mieux adapté est l'enquête exopsés-non exposés.
B.1. Enquête exposés-non exposés
On définit une période d'observation dont la durée est liée au délai susceptible de s'écouler entre le début de l'exposition et l'apparition de la maladie (parfois plusieurs années).
Les sujets sont tous indemnes de la maladie au début de l'étude (c'est soit la totalité de la population étudiée soit le plus souvent un échantillon). Ces sujets sont alors l'objet d'un premier recueil de données.
L'exposition au facteur peut être évidente d'emblée (travailleurs soumis à une nuisance professionnelle par exemple). Dans d'autres cas c'est à la fin de l'étude, grâce aux données recueillies qu'on répartira les individus en deux groupes (exposés, non exposés) en fonction de l'exposition.
Pendant toute la période d'observation le sujets sont systématiquement suivis pour observer l'incidence de la maladie étudiée. Les deux groupes qui seront comparés quant à la fréquence de la maladie ne diffèrent donc que par l'exposition au facteur.
Il s'agit d'enquêtes prospectives (la mesure de l'exposition au facteur est faite ava,t l'apparition de la maladie) qui nécessitent une population stable et une surveillance régulière. Les données recueillies permettent de dresser le tableau.
| Malade | Non Malade | |
| Exposé au facteur | A | B |
| Non Exposé au facteur | C | D |
L'incidence chez les exposés est estimée par le
rapport
A
-------
A+B
Et chez les non exposés par
C
------
C+D
Lorsque les données nécessaires sont disponibles on peut travailler a postériori dans le cadre d'une enquête prospective dans le passé dite de type historico-prospectif
Au lieu du schéma temporel suivant de l'étude prospective.
On parle encore dans ce dernier cas d'une étude de cohorte historique.
En effet, toutes les enquêtes exposés-non exposés s'inscrivent dans le cadre des études de cohorte. Une cohorte est un groupe de personnes qui ont en commun un caractère ou une expérience durant une certaine période et dans ces enquêtes il s'agit effectivement de groupe de personnes qui entrent sous observation au même moment pour la même période.
On choisit :
- soit une cohorte où le risque est variable : c'est à l'intérieur de la
cohorte que se fait la comparaison,
- soit une cohorte où l'exposition est homogène : on compare le nombre de
cas à celui de la population générale.
On utilise souvent des études de cohorte pour
décrire l'évolution d'un phénomène dans le temps et on parle
d'étude longitudinale.
Exemple : étude longitudinale pour caractériser le
développement staturo-pondéral d'une génération d'enfants (une
génération est une cohorte d'âge). Il est évidemment nécessaire
d'observer des sujets d'une même génération pour distinguer dans
l'évolution de la croissance ce qui est dû à l'âge et ce qui est
dû à un éventuel effet de génération.
Avantages et inconvénients des enquêtes
exposés-non exposés :
Avantages :
Détermination spontanée des sujets en "malades" et "témoins".
L'existence ou la non existence du facteur est connue avant le
diagnostic, donc pas d'information manquante ni de biais sur le
facteur.
Calcul possible des taux d'incidence chez les exposés et les non
exposés.
Mise en évidence possible d'autres maladies influencées par les
facteurs étudiés, exemple : les enquêtes sur le rôle du tabac
dans le cancer bronchique ont permis de montrer aussi son rôle
dans les cardiopathies ischémiques, l'emphysème, les cancers des
voies respiratoires supérieures, etc...
Inconvénients :
Coût élevé dû au grand nombre de sujets qu'il faut suivre.
Longueur de l'enquête, spécialement dans le cas de faible
incidence, longueur elle-même cause du coût élevé. De plus la
longueur de l'enquête soulève des difficultés : nombreux perdus
de vus, changements d'habitude relativement au facteur.
Indications :
Les enquêtes exposés-non exposés sont surtout indiquées
- Lorsque le délai entre exposition et survenue de la maladie n'est pas
trop long,
- lorsque la maladie est relativement fréquente et que le rôle
étiologique du facteur est fort car on peut alors réduire la
taille des groupes à comparer.
Exemple d'enquête étiologique prospective
:
Enquête de l'Americain Cancer Society sur le cancer bronchique
200 000 hommes de 50 à 69 ns ont été interrogés sur leur
consommation de tabac et observés pendant 4 ans.
On a constaté :
- 397 cas de cancer parmi 108 000 fumeurs
- 15 cas de cancer parmi 33 000 non fumeurs
La différence est significative.
B.2. Enquêtes cas-témoins
Lorsqu'une enquête exposés-non exposés n'est pas
possible on peut mettre en place une enquête cas-témoins dont le
principe est le suivant :
On sélectionne un groupe de sujets atteints par la maladie
étudiée : les cas (supposés représentatifs de l'ensemble des
patients ayant cette pathologie) ; et un (ou plusieurs)
groupe(s) de sujets indemnes de cette maladie : les témoins
(supposés représentatifs de l'ensemble des non-malades). Pour
chacun des sujets de l'enquête on recherche des informations sur
l'exposition au(x) facteur(s) dans leur passé. Il s'agit
d'enquêtes "rétrospectives" puisque l'événement éetudié, la
maladie, est déjà survenu quand on cherche l'exposition
antérieure au facteur. On compare ensuite cette exposition chez
les cas et chez les témoins.
Dans ce type d'enquête, c'est l'épidémiologiste
qui fixe au départ arbitrairement l'effectif des groupes.
Il doit :
- Définir les cas d'une manière précise : il ne doit y avoir aucune
ambiguïté sur le type de malades, ni sur le stade de la maladie.
- Garder tous les cas diagnostiqués pendant une période bien définie.
- Choisir le groupe de non malades sauf en ce qui concerne la présence de
la maladie (technique d'APPARIEMENT).
Il est évident que dans une technique d'appariement on renonce à
étudier les variables qui servent à l'appariement, que l'on
appelle parfois "FACTEURS CONTROLES"
L'idéal pour l'étude d'un facteur possible F, serait de
contrôler tous les autres. Mais ceci est rarement possible car
cela supposerait une connaissance quasi parfaite de la maladie
en cause.
Avantages :
Coût faible car les groupes sont de petites tailles
Rapidité de l'enquête puisque la maladie est déjà apparue
Inconvénients :
Le facteur étudié peut ne pas avoir été relevé ou avoir été mal
relevé dans le dossier du patient.
On risque un biais d'interprétation : le facteur
risque de ne pas être apprécié de la même façon pour les malades
et les témoins (tendance à majorer le rôle du facteur si l'on
corit à son intervention).
Le groupe de contrôle doit être représentatif de la population
dont sont issus les malades et il est difficile à constituer.
On ne peut pas calculer les taux d'incidence des malades exposés
et non exposés (mais seulement leur rapport).
Indications :
Elles sont opposés à celles des enquêtes exposés-non exposés :
- maladies rares
- maladies à long délai d'installation
- étude simultanée de plusieurs facteurs
- première approche d'un problème, avant une enquête prospective.
Exemples d'enquêtes étiologiques
rétrospectives :
- Enquête française sur le cancer bronchique
Groupe I = 1159 malades
Groupe II = 1159 témoins du même âge interrogés par les mêmes
enquêteurs quant à leur consommation de tabac.
On a trouvé : 96% de fumeurs dans le groupe I
80% de fumeurs dans le groupe II
La différence est significative.
-Enquête anglaise sur la leucémie de l'enfant et rôle éventuel des rayons
X pendant la grossesse de la mère.
Groupe I = tous les leucémiques de moins de 10 ans découverts
pendant 2 ans dans une région donnée.
Groupe II = témoins du même âge, même sexe, même habitat, même
localité.
Résultat : il y a eu plus d'examens radiologiques effectués
pendant la grossesse chez les mères de leucémiques.
B.3. Les registres de maladies
C'est une forme particulière d'enquête épidémiologique. Il s'agit de l'enregistrement continu de l'ensemble des cas d'une pathologie donnée (par exemple cancer, maladie cardiovasculaire) qui apparaissent dans une population géographiquement définie.
Un registre est, en fait, un organisme qui s'efforce de connaître et d'enregistrer tous les cas d'une maladie survenant dans un territoire donné : il permet donc théoriquement de connaître à la fois la prévalence et l'incidence véritablement de la maladie sur ce territoire.
L'extension des registres est limitée car leur tenue est une opération très coûteuse. En France se sont mis en place, dans quelques départements, des registres pour des maladies dont l'importance justifie cet effort d'enregistrement permanent : cancer, cardiopathies ischémiques, accidents cérébro-vasculaires, malformations congénitales.
B.4. Considération simultanée du mode d'échantillonnage et de la base chronologique
On dispose de trois types d'échantillonnage :
Type I = échantillon représentatif sans aucun contrôle (*) sur
la répartition du facteur et de la maladie.
Type II = on contrôle la distribution du facteur (échantillons
exposés-non exposés).
Type III = on contrôle la distribution de la maladie
(échantillons cas-témoins)
(*) un caractère est dit contrôlé si sa détermination nous
appartient, dans le cas contraire il est dit aléatoire.
Et de deux modalités chronologiques :
Prospectif,
Rétrospectif,
D'où les quatres modalités d'enquêtes analytiques :
| Echantillonnage | |||
| Chronologie | Type I | Type II | Type III |
| Prospectif | |||
| Rétrospectif | |||
Le type le plus courant est l'enquête cas-témoins de caractère rétrospectif (en anglais "cas-control study").
Le nombre de sujets très élevé dans le type I peut être réduit en utilisant les autres modes d'échantillonnage dans le cas d'un analyse rétrospective en particulier. Mais l'économie du nombre de sujets a une contrepartie : l'information obtenue est moins complète dans les types II et III que dans le type I prospective.
Au total, l'enquête analytique est généralement moins coûteuse que l'enquête descriptive. Elle est plus exacte, les données étant recueillies en fonction du but recherché. Ses résultats sont plus valables car ils concernent une liaison entre le facteur et la maladie au niveau du sujet lui-même.
Il reste toutefois que la nature causale de la liaison (voir plus loin) reste difficile à prouver, dans l'enquête analytique comme dans l'enquête descriptive.
C. Enquêtes à visée évaluative
L'un des objectifs des études épidémiologiques est de fournir une méthode de mesure de l'efficacité des services mis en oeuvre pour lutter contre la maladie et améliorer l'état de santé de la collectivité.
L'épidémiologie évaluative utilise la même méthodologie que la recherche clinique à visée évaluative. C'est ainsi que la méthode des essais contrôlés randomisés sera utilisée par exemple aussi bien pour rechercher les meilleures méthodes de prévention rapportée à une population générale que pour comparer les thérapeutiques dont l'efficacité est rapportée à des groupes de maladies bien définis.
III. Remarques méthodologiques
Le choix du type d'enquête dépend bien entendu des objectifs de l'enquête mais aussi de beaucoup d'autres paramètres. Par exemple, une maladie rare, un intervalle long, une information disponible dans des dossiers peuvent conduire à entreprendre une étude rétrospective.
La démarche prospective se rencontre aussi bien dans des études descriptives (registres), étiologiques ou évaluatives (essais thérapeutiques).
mais dans bien des cas on est confronté :
- à la difficulté de constituer des groupes comparables
- au risque d'erreurs systématiques (biais)
- au problème de l'interprétation causale.
A. Constitution de groupes comparables
Les deux groupes étudiés, groupe d'étude et groupe témoin (ou de contrôle), doivent toujours être les plus comparables possibles pour les facteurs autres que ceux étudiés. Si tel n'est pas le cas, il faut éliminer les différences par les techniques statistiques appropriées.
Le groupe témoin (ou groupe contrôlé) ne doit effectivement différer du groupe d'étude que par son absence d'exposition au facteur (enquête de type II) ou par le fait qu'il ne présente pas la maladie 'enquête de type III).
La procédure qui permet de rendre comparables les deux groupes au départ des études analytiques s'appelle l'APPARIEMENT (en anglais "matching").
Deux ensembles de sujets sont ainsi appariés selon l'âge, le sexe, selon l'exposition aux autres facteurs que celui qui est le sujet de l'étude; Si la maladie étudiée est reliée à la fois au facteur étudié et à des facteurs et caractères autres, ces derniers n'influenceront pas l'issues de l'étude.
On doit respecter les règles suivantes:
- les individus du group contrôlé doivent posséder les mêmes caractères
de personnes, de temps et d'espace que ceux du groupe à l'étude,
sauf un, la maladie (études cas-témoins) ou l'exposition (études
exposés-non exposés).
- il faut obtenir les mêmes informations chez les témoins, sur les
problèmes étudiés (exposition aux facteurs, données sanitaires
individuelles, données sur l'environnement), et ces informations
doivent être obtenues de la même façon (même type d'enquête,
mêmes mesures, mêmes méthodes d'examen) que chez les sujets du
group étudié.
- il faut éliminer dans les deux groupes, l'effet possible des facteurs
autres que celui étudié. Exemple : le risque du cancer du sein
chez les femmes varie selon la fréquence et la durée de la
lactation qui elles-mêms dépendent du nombre de grossesses. Donc
les contrôles seront choisis parmi les femmes ayant eu un nombre
similaire de grossesses, ou bien dans les deux groupes de
répartition selon que le nombre de grossesses sera identique.
- des raisons économiques ne devraient pas obliger à réduire le
nombre d'examens des sujets du groupe témoin.
Remarque : on peut choisir plusieurs groupes témoins et
le ou les groupes témoins ne sont pas forcément de la même
taille que le groupe d'étude.
B. Erreurs systématiques - Biais
Définition :
En statistique on appelle BIAIS tout effet qui altère la
représentativité des résultats.
En épidémiologie, il s'agit de toute erreur systématique menant
à une interprétation erronée de la causalité ou de la
propagation de la maladie.
Il s'agit d'une erreur systématique, c'est-à-dire que les
mesures sont toujours fausses dans le même sens et non d'une
façon aléatoire.
Les sources d'erreur sont multiples : structure de l'étude,
méthodes de mesure, observateur, sujet observé... Les
principales sont les suivantes :
B.1. Biais d'échantillonnage
Les résultats obtenus dans une étude ne concernent que les sujets mêmes de cette étude, c'est à dire une échantillon particulier. Or ce qu'on cherche c'est disposer de résultats valables pour des populations très générales. L'extrapolation est possible si l'échantillon est REPRESENTATIF - stricto sensu, en statistique, un échantillon pour être représentatif d'une population, doit être tiré au sort dans cette population. Mais la grande majorité des enquêtes étiologiques échappent à cette règle. Le biais intéresse aussi bien le facteur étudié F que la maladie M, mais on peut supposer que la liaison entre M et F n'en est pas affecté car les liaisons entre variables sont en général stables. Si, par exemple, le tabac est dangereux pour un groupe donné, il l'est probablement pour un autre. Par contre si le facteur étudié est un facteur de recrutement pour l'enquête, les résultats sont faussés. On parle du BIAIS DE SELECTION (Berkson) lorsque justement la probabilité de recrutement des sujets exposés et non exposés n'est pas la même que dans la population générale. C'est là une fréquente cause de biais dans beaucoup d'études rétrospectives réalisées en milieu hospitalier, car la probabilité d'être hospitalisé peut être liée au facteur étudié. On risque ainsi de voir apparaître des liaisons significatives entre deux maladies dans l'échantillon hospitalier même si celle-ci n'existe pas dans la population générale (car les malades atteints des deux maladies, donc plus gravement handicapés, se feront plus facilement hospitaliser).
Autres exemples:
Lors d'une enquêtes cas-témoins, une association entre consommation de café et maladie coronarienne avait été mise en évidence; Or le groupe témoin hospitalisé comprenait des sujets ulcéreux de gasrto-entérologie qui ne buvaient pas de café pour des raisons médicales. La consommation de café de ce groupe, évidemment plus faible que celle des cas, c'était pas représentative de celle de la population générale.
Il en est de même pour des enquêtes étiologiques sur des facteurs tels que la situation familiale ou sociale, l'habitat... Soit à étudier le rôle de la situation de famille dans le cancer du sein. La comparaison des proportions de célibataires, mariées, veuves, divorcées dans le groupe témoin ne prouve rien, car les malades se rendent plus facilement à l'hôpital lorsqu'elles n'ont personne chez elles pour les soigner ; ce biais est très important dans le cas des maladies bénignes (groupe témoin) où la proportion des célibataires, veuves et divorcées sera exagérée, tandis qu'il est négligeable dans le groupe cancéreux où cette proportion reflète pratiquement celle de la population générale. Ainsi apparaîtra dans l'échantillon hospitalier une association qui n'existe pas nécessairement dans la réalité. Il en serait de même si on voulait étudier le rôle étiologique du lieu d'habitat, les hôpitaux recrutant beaucoup plus loin pour une maladie grave que pour les maladies bénignes qui caractérisent le groupe témoin.
B.2. Biais de diagnostic et de mesures (biais d'information)
C'est le cas d'utilisation d'appareil de mesure de sensibilité différente, de changement de méthode d'analyse ou de critères diagnostiques, d'interrogatoire influençant les réponses.
Exemple :
On veut rechercher dans quelle mesure un facteur F intervention dans le déterminisme d'une maladie M au sein d'une population humaine : par exemple l'usage du tabac dans le cancer bronchique. On peut commettre une erreur sur le facteur F (considérer comme fumeur un sujet qui ne l'est pas ou inversement) ou le facteur M (considérer comme cancéreux un sujet qui ne l'est pas ou inversement). Ces erreurs ne sont pas graves car on voit très bien dans quel sens elles faussent les résultats : si on compte par erreur quelques fumeurs parmi les non fumeurs et inversement, on ne peut qu'amoindrir les différences tout comme on rapprocherait la couleur d'un verre de vin d'un verre d'eau en mettant quelques gouttes d'eau dans le premier et quelques gouttes de vin dans le second. Avec cette sous-estimation il est possible que certaines différences échappent, mais par contre toute différence observée peut être admise.
Ceci n'est vrai
toutefois que si les erreurs sur F et sur M sont INDEPENDANTES,
tandis qu'elles faussent entièrement les conclusions si elles
sont liées, c'est à dire
a) l'erreur sur M diffère selon que le sujet est plus loin ou moins
exposé au facteur F ou
b) l'erreur sur F diffère selon que le sujet est atteint ou non de la
maladie M
La première éventualité est rare (dire qu'un malade a un cancer bronchique parce qu'on sait qu'il fume) et peut être évitée dès qu'on dispose pour la maladie de critères objectifs. La seconde éventualité serait réalisée par exemple si la consommation de tabac était exagérée parce qu'on sait le sujet atteint du cancer bronchique. C'est là un recueil considérable et très fréquent des enquêtes où soit le patient soit l'enquêteur connaissent la maladie au moment de l'interrogatoire. On a pu vérifier de façon la plus évidente que les malades atteints d'un cancer du pharynx se remémorent ou insistent d'avantage sur les maux de gorge antérieurs, que les femmes atteintes de cancer su sein ont tendance à exagérer la fréquence des traumatismes mammaires dans le passé ou des cancers du sein dans leur famille ; qu'une mère dont l'enfant est mort de leucémie répond à l'interrogatoire autrement qu'une mère témoin.
D'une manière générale la comparabilité des interrogatoires ou des dossiers médicaux entre sujets maladies et témoins est une des difficultés majeures de l'enquête.
Aussi l'élimination de ce type d'erreur doit-elle être recherchée par tous les moyens. Le plus sûr est celui de la réponse "aveugle" c'est à dire obtenue dans l'ignorance de M, côté maladie et côté enquêteur. Cette condition est parfaitement réalisée dans les enquêtes prospectives et constitue pour elles un avantage de premier ordre. Mais on devra essayer de la réaliser dans les enquêtes rétrospectives, par exemple lorsque le facteur F est obtenu par un examen biologique, dont on demandera alors la lecture à une personne ignorant l'état du sujet. Lorsque ce n'est pas possible, la comparaison entre différents enquêteurs peut permettre d'évaluer l'importance du biais. A titre de biais d'information, on peut citer les biais dus aux déclarations et les biais dus aux non réponses.
B.3. Biais dû aux déclarations des sujets étudiés (histoire médicale)
Le mensonge (drogue, vie sexuelle), l'oubli ou biais de mémorisation (personnes âgées ou la peur (impact social) risque de biaiser les études dans une telle mesure qu'il peut être inutile de les entreprendre si ce type d'erreur est insurmontable ;
Exemple :
L'existence de cas de maladie dans la famille est rapportée de
manière très différente selon que le sujet est lui-même affecté
ou non.
|
Membres de la famille interrogés |
||
| Atteint | Non malade | |
| % n'indiquant aucun parent atteint | 27 | 50 |
| % indiquant un parent atteint | 58 | 42 |
| % indiquant 2 parents atteints | 15 | 08 |
On constate que les principales sources de biais d'information affectent plus les études rétrospectives que les études prospectives.
Ces biais sont souvent responsables de résultats contradictoires fournis par plusieurs études sur le même thème. Mais la présence d'un biais ne détruit pas une étude : elle introduit une limitation aux conclusions apportées.
Pour faciliter l'interprétation des résultats, on sélectionne lorsque cela est possible plusieurs groupes témoins. Dans ces conditions, la présence d'un biais d'information dans un groupe perd de son importance.
B.4 Biais dû aux non-réponses
Dans une enquête on risque toujours de rencontrer des individus qui refusent d'y participer ou pour lesquels il est impossible d'obtenir les informations recherchées. C'est le cas surtout des enquêtes exposés-non exposés si la surveillance est de longue durée. Remplacer ces individus par d'autres ne corrige pas le biais car ces non-réponses ne se produisent à priori pas au hasard. Les non-répondants peuvent se différencier par des caractéristiques liées à l'étude.
Il existe encore d'autres biais comme les erreurs de codage, de transcription...
Ce
n'est pas parce que l'on a trouvé une liaison statistique entre
un facteur étiologique et un état pathologique que le premier
est vraiment la cause du second.
Une fois la liaison prouvée il faut une analyse expérimentale
poussée, un approfondissement des mécanismes pour savoir s'il
s'agit d'un lien de causalité (causalité directe ou indirecte).
Le raisonnement de l'épidémiologiste utilise le PRINCIPE DE CAUSALITE selon lequel tout effet a une cause, la même reproduisant les mêmes effets. Mais il ne s'agit pas de faire une liaison "de cause à effet" lorsque deux évènements sont associés. Il faut distinguer l'association, facile à démontrer par l'expérience, et la causalité dont la démonstration est toujours difficile et trompeuse.
LORSQUE L'ASSOCIATION ENTRE DEUX EVENEMENTS OU DEUX VARIABLES EST DEMONTREE, LA CAUSALITE N'EN DECOULE PAS FORCEMENT.
En épidémiologie
la liaison entre deux variables étudiées put être considérée
selon trois niveaux:
- existe-t-il une association entre les deux variables?
- si oui, existe-t-il une relation de causalité entre ces deux variables?
- peut-on retirer une déduction pratique utilisable?
Association entre variables :
Si l'on démontre que deux variables X et Y se trouvent ensemble plus souvent que les lois du hasards peuvent le justifier, on dit que X et Y sont liés (tests statistiques).
Relation de causalité entre variables :
Après avoir démontré la liaison entre deux variables, on cherche à démontrer que l'une des variables est la cause de l'autre.
Mais la relation causale ne peut être prouvée que
par une EXPERIENCE, où les deux groupes sont constitués par une
méthode garantissant leur comparabilité (par exemple le tirage
au sort).
Cette épidémiologie expérimentale (épidémiologie
analytique de type explicatif) est souvent
inabordable pour des raisons éthiques ou matérielles : il n'est
guère possible de constituer par tirage au sort deux groupes de
sujets qui recevront l'ordre, l'un de fumer, l'autre de ne pas
fumer... Les recherches sur le modèle animal sont donc
indispensables pour approfondir les hypothèses pathogéniques et
préciser le mode d'action du facteur étudié.
Mais une situation d'observation, à condition
d'être bien étudiée, peut amener, à défaut d'une preuve absolue,
une accumulation de preuves relatives et convergentes.
On peut ainsi :
- faire intervenir des arguments d'ordre quantitatif (effet dose)
- tenir compte du plus grand nombre de facteurs possibles dont on tentera
d'éliminer l'influence par des corrections appropriées
(comparaison à âge égal, à milieu social égal...)
- de placer la liaison observée dans le contexte de toute une série
d'autres relations, dont la cohérence sera un argument de poids
(reproductivité des résultats et constance de l'association).
Exemple : tabac et cancer bronchique (D.Schwartz)
Chez l'animal on a pu expérimenter le rôle
cancérigène du tabac. Chez l'homme ce sont des observations
(enquêtes multiples) qui ont montré que :
- la probabilité de cancer bronchique est plus élevée chez le fumeur que
chez le non fumeur, d'autant plus qu'il fume d'avantage, selon
une loi proportionnelle ; elle diminue si le sujets s'est arrêté
de fumer, et d'autant plus qu'il s'est arrêté tôt.
- on rencontre chez les fumeurs une proportion exagéré de cancers de la
cavité buccale, du pharynx, du larynx, de l'oesophage et de la
vessie, c'est à dire de toutes les localisations directement
exposés à la fumée ou à ses dérivés immédiats, et une proportion
normale des autres cancers.
- La probabilité de cancer est augmentée par le fait de respirer la fumée
lorsqu'il s'agit du cancer des bronches ou du larynx, elle n'est
pas augmentée pour les autres cancers des voies aéro-digestives
supérieures.
Déduction pratique utilisable :
Il peut s'agir de décider de
lancer des campagnes de dépistages ou d'information dont les
répercussions socio-économiques sont très lourdes.
Exemple (J.Hoey et R.Lambert) :
On a démontré l'association entre les trois variables :
- contenu de l'alimentation en graisses d'origine animale
- taux de cholestérol dans le plasma
- taux de mortalité cardio-vasculaire.
Il existe une évidence convaincante qu'une diminution de la consommation de graisses animales, devrait diminuer la mortalité cardio-vasculaire en produisant une réduction du taux de cholestérol dans le sang.
Au plan individuel le médecin doit décider s'il informe le patient ayant un taux de cholestérol élevé du risque encouru et lui donner des conseils diététiques précis.
Au plan collectif, les décideurs de Santé Publique devront, face à un taux de mortalité cardiovasculaire élevé, décider s'il convient d'entreprendre une action consistant à dissuader par tous les moyens la population de consommer des graisses d'origine animale. A ce niveau les répercussions économiques, sociales et politiques de l'action sont si importantes qu'elles peuvent prendre le pas sur les considérations médicales.
IV. Réalisation d'une enquête étiologique
Une enquête étiologique comprend trois étapes :
- préparation de l'enquête
- conduite de l'enquête
- analyse des résultats
C'est une étape capitale qui correspond à la
rédaction du protocole de l'enquête. Ce protocole
comprend obligatoirement :
- la formulation du problème,
autrement dit les objectifs de l'enquête. Il s'agit d'exprimer
avec précision les questions que l'on se pose, les hypothèses
que l'on veut tester. Toute définition initiale imprécise des
objectifs de l'étude aura des répercussions sur le déroulement
de l'enquête et sera à l'origine d'erreurs qui pourront
invalider les résultats. Parallèlement à l'élaboration des
objectifs, une recherche bibliographique est à faire ainsi que
certaines vérifications pour s'assurer que l'enquête est
possible (recrutement suffisant, informations accessibles,...)
- le choix du type d'enquête le plus
apte à répondre aux objectifs
- la définition de la population étudiée
et des groupes observés, la population est particulièrement
délicate à définir dans les enquêtes de type II et III (exposés-non
exposés, malades-non malades) notamment pour le choix des
témoins. On distingue classiquement :
* des témoins de population générale. C'est la meilleure
solution, mais elle est souvent difficile à réaliser.
* des témoins sélectionnés dans la même population que les
sujets exposés ou malades (même usine, même hôpital...).
Inconvénient : les témoins ainsi sélectionnés ont beaucoup de
chance de différer des sujets exposés ou malades par bien
d'autres caractères que la présence du facteur ou de la maladie.
Compte-tenu de ces difficultés, on choisira de préférence
plusieurs variétés de témoins. Les modalités d'appariement
doivent être définies : préciser les facteurs sur lesquels on
apparie (sexe, âge, autres facteurs...). Il faut savoir qu'on
augmente ainsi la comparabilité des groupes étudiés mais qu'on
se prive de la possibilité d'étudier les facteurs d'appariement
en tant que facteurs de risque au
moment de l'analyse.
- la définition de la mesure de l'exposition du
facteur. Elle est relativement facile s'il s'agit
d'un risque professionnel, elle est plus difficile s'il s'agit
d'une habitude individuelle comme le degré d'alcoolisme...
- la définition de la maladie : il
est plus facile dans une enquête de reconnaître certaines
maladies comme le cancer, l'infarctus, que d'autres comme la
bronchite chronique, d'autant plus que les moyens de
diagnostiques sont forcément limités pour des raisons de coût au
sens large du terme (contraintes pour le malade). Le problème se
pose avec le plus d'acuité dans les enquêtes de type II (exposés-non
exposésà où justement l'objectif
est de faire le diagnostique de maladie indépendamment du fait
que le sujet est exopsé ou non.
- le nombre de sujets nécessaires :
il doit toujours être évalué, au moins comme ordre de grandeur
afin de ne pas se lancer dans une études qui n'aurait aucune
chance d'aboutir. Il faut savoir où les trouver...
- Les données à recueillir : Selon la
nature du problème posé et le type d'enquête, on déterminera si
le recueil de l'information doit se faire par :
* Auto-questionnaire
* questionnaire posé par un enquêteur
* entretien enregistré...
Dans certains cas ce recueil sera fait à l'aveugle vis à vis de
tous les sujets (même enquêteur, même période de temps, même
environnement...).
Dans les enquêtes prospectives, il faut prévoir de façon précise
le rythme des examens de surveillance qui doit être le même quel
que soit l'exposition au facteur.
- rédaction du questionnaire :
schématiquement, il doit comprendre les rubriques suivantes :
* identifications du sujet ; âge, sexe, catégorie
socio-professionnelle...
* questions relatives au facteur étudié et à
d'autres facteurs éventuels qui pourraient être associés à la
maladie.
* questions relatives à la maladie étudiée et à
d'autres maladies éventuelles.
Il doit comporter un minimum d'informations essentielles en
étant suceptible d'être rempli dans des conditions matérielles
correctes et comparables (même si l'enquête est longue et les
enquêteurs nombreux).
Elle peut durer plusieurs mois ou plusieurs
années.
Elle doit être suivie attentivement par un monitorage vigilant
susceptible de déceler le plus vite possible tout manquement au
protocole.
Elle peut être facilitée par une gestion automatique, grâce à un enregistrement sur ordinateur des données au fur et à mesure de leur collecte et des programmes de vérification qui permettent de déceler rapidement erreurs ou omissions et d'obtenir les corrections nécessaires. il est possible dans ce cas d'établir des bilans intermédiaires concernant les inclusions qui tiennent au courant les participants à l'étude.
Elle peut être précédée d'un test sur le terrain (pré-enquête) qui permet de simuler, à l'échelle réduite, tous les aspects prévus du protocole. Une telle pré-enquête amène souvent à réviser certains des aspects du protocole initial pour aboutir à un protocole définitif.
Une fois atteint le nombre de sujets nécessaire,
l'analyse comporte schématiquement les étapes suivantes :
- description a postériori de la population étudiée,
- comparaison des groupes témoins, s'il y en a plusieurs, pour l'ensemble
des variables étudiées. Cette comparaison mesure la validité des
groupes témoins : elle permet soit de les mélanger s'ils sont
identiques, soit de sélectionner le meilleur s'ils sont
différents,
- test et mesure du rôle étiologique du facteur étudié,
- mise en évidence d'autres facteurs éventuels et étude de leurs liaisons
avec le facteur à l'étude (comparaisons partielles, corrélation,
analyse multivariée...)
- conclusion sur la valeur causale de l'association mise en évidence en
tenant compte de l'apport fourni par d'autres enquêtes
étiologiques ou des travaux expérimentaux concernant le même
problème.
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