Prévention et dépistage
On oppose Médecine préventive et Médecin curative. La première a pour objectif d'empêcher le développement d'une maladie en s'attaquant à ses causes (facteurs de risque) ou en traitant à un stade précoce, la deuxième assure les soins à un stade plus tardif, lorsque le patient vient consulter pour des symptômes évidents.
Le problème de la prévention est donc de savoir mesurer un risque pour décider de l'utilité de rechercher les facteurs de risque correspondants. La solution de ce problème suppose que le sujet dépisté accepte de se plier aux mesures nécessaires pour diminuer le risque décelé (pour être efficaces, prévention et dépistage doivent être conduits en appliquant les principes de la recherche épidémiologique).
I. Définition de la prévention
Formuler une définition du terme prévention nécessite de donner une définition de l'Etat de Santé. Si l'on s'en tient à considérer ce dernier comme "l'absence de maladie physique et mentale", la prévention concerne l'ensemble des mesures qui permettent d'éviter l'apparition, la gravité et les séquelles d'une maladie ou d'une pathologie.
On distingue alors plusieurs niveaux de
prévention :
- prévention primaire qui intervient avant la maladie. Il s'agit de tous
les actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie par,
soit des mesures de prévention individuelles (hygiène
corporelle, alimentation, ...) soit des mesures collectives
(hygiène générale : drainage des eaux et leur recyclage des
déchets...).
Exemples :
* vaccinations,
* lutte contre les nuisances.
- prévention secondaire. C'est le dépistage précoce des maladies, avant
que leurs manifestations n'amènent le malade à consulter. Il
s'agit de tous les actes destinés à diminuer la gravité de la
maladie, à raccourcir la durée de l'incapacité temporaire totale
et à réduire la sévérité de la pathologie.
Exemple :
* dépistage des cancers du col utérin par frottis vaginaux systématiques.
- prévention tertiaire qui vise à réduire les séquelles d'une maladie. Il
s'agit de tous les actes destinés à minimiser les incapacités
chroniques ou à empêcher les rechutes.
Exemple :
* prévention des séquelles de fractures (ankylose, atrophie
musculaire,...) par la kinésithérapie.
Autrement dit la PREVENTION PRIMAIRE vise à diminuer l'INCIDENCE
de la maladie par des mesures générales dans la population
globale et des mesures spécifiques chez les sujets prédisposés.
La PREVENTION SECONDAIRE tend à réduire la PREVALENCE de la
maladie par un dépistage précoce et un traitement efficace.
La PREVENTION TERTIAIRE cherche à éviter la rechute, la
détérioration, l'incapacité, la dépendance, par des soins
médicaux et sociaux d'anticipation.
Par exemple pour les accidents de la route :
- la prévention primaire doit éviter l'apparition des accidents par la
création de deux niveaux de circulation à un carrefour ou la
création d'un feu rouge à un croisement dangereux;
- la prévention secondaire : concerne l'amélioration des secours
lorsqu'il se produit un accident;
- la prévention tertiaire : envisage les meilleurs traitements correctifs
des séquelles de blessures.
II. Choix des actions de prévention
On cherche à identifier les problèmes de santé régionaux concernant :
Les maladies à "surprévalence"
régionale
Les maladies dont le taux de prévalence est significativement
plus élevé que dans les autres régions. Exemple : appendicite à
oxyure. Il s'agit d'identifier les causes des différences
inter-régionales voire intra-régionales. On isole ensuite les
facteurs relevant d'une action de prévention immédiate de ceux
qui tiennent par exemple à une caractéristique générale de
l'environnement tel le climat.
Les maladies à faible incidence mais à
taux de progression élevé
Les maladies à incidence actuelle faible mais dont le taux de
progression de l'incidence est très élevé. Exemple :
installation d'une nouvelle industrie régionale polluante. il
s'agit pour la plupart d'affections liées au comportement ou à
une modification de l'environnement. Elles relèvent donc tout
spécialement de la prévention.
Les maladies les plus fréquentes ou
très coûteuses
Les maladies les plus fréquentes. Exemple : grippe. Les actions
de prévention nécessitent la mobilisation de gros moyens et
l'efficacité est plus lointaine.
Pour les deux premiers groupes, les actions de prévention
s'imposent.
Pour hiérarchiser les problèmes on doit utiliser trois critères
:
- l'efficacité attendue de l'action
- le délai d'efficacité
- l'importance des moyens à mettre en oeuvre
Chaque programme doit donc comporter la définition :
- d'indicateurs d'objectifs
- d'indicateurs de moyens
- d'indicateurs de résultats
et faire l'objet d'une évaluation financière.
III. Définition du dépistage
Il s'agit d'une détection : on cherche à mettre en évidence l'existence d'une maladie avant l'apparition des symptômes.
On parle de DEPISTAGE DE MASSE lorsque le dépistage s'applique à une population en totalité dans le but de diminuer la morbidité et la mortalité dues à l'affection dans la population concernée.
En termes opérationnels, l'objectif d'un PROGRAMME DE DEPISTAGE est l'application d'un test relativement simple et peu coûteux à un grand nombre de personnes de façon à les classer en porteur probable ou porteur peu probable (de cancer par exemple) de l'affection qui est l'objet du dépistage.
Exemples d'action de prévention
Dans le domaine médical :
* Action sur des pathologies
"sociales"
- lutte antituberculeuse (dispensaires)
- lutte contre les maladies mentales (consultation de dépistage)
- lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme
- lutte contre les toxicomanies
- lutte contre les maladies vénériennes (éducation sanitaire,
dépistage...)
* Action sur l'individu dans son environnement de travail
- médecine scolaire et universitaire
- médecine du travail
* Action de surveillance systématique de l'individu
- dépistage de a phénylcétonurie
- dépistage de certains cancer
- dépistage de maladies héréditaires
- examens de santé périodiques
* Vaccinations
* Education sanitaire
- hygiène bucco-dentaire
Lorsqu'il s'agit de l'activité du médecin qui applique à une
personne de sa clientèle un examen médical pour détecter au
stade précoce asymptomatique une maladie ou pour détecter un
facteur de risque avant l'apparition de cette maladie, on parle
plutôt de DIAGNOSTIC PRECOCE.
Hors du domaine médical :
= Activités de contrôle et de protection de la salubrité de
l'environnement
* Contrôle
- des eaux
- de la pollution atmosphérique
* Protection contre les radiations ionisantes
IV. Evaluation de l'intérêt du dépistage
Lorsqu'on veut évaluer l'utilité du dépistage
d'une maladie il faut :
- Analyser les caractéristiques des tests utilisés au cours du dépistage
en mesurant leur sensibilité, leur spécificité, leur valeur
prédictive
- Juger les conditions dans lesquelles ces tests peuvent être appliqués à
la population.
En particulier, il faut que le système de dépistage soit
acceptable par la population. Il faut également disposer des
ressources nécessaires (médicales, financières...) pour traiter
tous les individus détectés par le dépistage. Sinon le seul
résultat du dépistage serait de faire connaître aux personnes
pendant une période plus longue l'existence et la gravité de
leur maladie!
L'objectif du dépistage étant de réduire la morbidité et la
mortalité liées à la maladie, l'efficacité du dépistage sera
évaluer par l'observation de la diminution d'un taux de
morbidité ou de mortalité ou encore la moyenne des années de vie
supplémentaires qu'apporte le traitement précoce (exemple du
cancer)
Dépistage
Aspect économique
Exemple :
Etude INSERM sur la vaccination
Rougeole, Oreillons, Rubéole.
Coût global : Ensemble
des dépenses supportées par la collectivité.
Coût de la prévention + coût de la maladie (morbidité
résiduelle)
Bénéfice à échéance de 25 ans :
- pour la rougeole
9 millions de cas
2000 encéphalites
900 séquelles diverses
500 décès
- pour les oreillons
8 millions de maladies
2500 méningites
- pour la rubéole
500 à 3000 séquelles en moins
Remarque : imprécision sur les chiffres
Si 95% de la population est vaccinés, le coût est le suivant :
- la première année, 600 millions (vaccination) alors que les 3 maladies
coûtent (sans vaccination) 468 millions
- pendant 6 ans, les dépenses s'élèvent. Mais en 17 ans, on récupère
l'investissement.
Après 25 ans : gain de 1,245 million.
A long terme, on obtient une quasi-éradication de ces
pathologies
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