L'intestin
L'intestin est vascularisé par
deux artères : artère mésentérique supérieure (AMS) et
mésentérique inférieure (AMI).
I/ Duodénum
C'est un segment accolé de l'intestin : il est accolé à la paroi intestinale donc il est relativement fixe. Il fait suite à l'estomac et se continue par le jéjunum.
Il naît de l'estomac à droite de la 1ère vertèbre lombaire (L1). Il forme un cadre qui se projette de L1 à L4 et qui est en rapport avec les fausses côtes. Ce cadre se coude pour remonter le long du bord gauche de L2 où il se continue avec le jéjunum. Le cadre est en rapport avec le pancréas.
On peut délimiter le duodénum en
4 portions séparées par 2 genu :
* D1 : portion horizontale qui fait suite à l'estomac
* Genu supérieur
* D2 : portion descendante
* Genu inférieur
* D3 : portion horizontalr inférieure ou prévasculaire car elle se situe
avant le passage de l'aorte et de la veine cave en L4
* D4 : portion ascendante ou latéro-aortique
La terminaison du duodénum est marquée par le ligament
suspenseur du duodénum qui est une extension du pilier gauche du
diaphragme. Ce dispositif est parfois renforcé par le muscle de
Treits qui fixe le duodénum au pilier gauche du diaphragme.
La paroi du duodénum présente des
villosités ainsi que 2 papilles au niveau de D2 :
- une petite papille correspondant à l'abouchement du canal pancréatique
supérieur.
- une papille majeure correspondant à l'abouchement du cholédoque et du
canal pancréatique inférieur.
Les 2 papilles sont généralement situées à la partie inférieure
de D2, mais leur position est variable.
Le cholédoque et le canal
pancréatique inférieur s'abouchent dans l'ampoule de Vater puis
dans la papille majeure de D2.
En cas d'obstruction de l'abouchement du cholédoque, on observe
un ampoulome vaterien (=tumeur bénigne) et un ictère. La
fibroscopie permet de dilater l'ampoule de Vater afin de
reperméabiliser cette région.
On trouve le sphincter d'Oddi autour de l'ampoule de Vater et 2
autres sphincters entourant chacun le cholédoque et le canal
pancréatique inférieur.
Cette papille explique l'intrication entre duodénum et pancréas
d'une part, entre duodénum et cholédoque d'autre part.
II/ Intestin grêle non accolé : iléon et jéjunum
L'intestin mesure 5 à 9 mètres selon les individus.
L'intestin est attaché au
mésentère intestinal qui forme un double feuillet. L'intestin
est fixé depuis l'angle duodéno-jéjunal jusqu'au colon droit. La
racine du mésentère est la partie du mésentère collée au
péritoine.
L'intestin est libre mais fixé au mésentère.
Sur ce mésentère se développent les anses intestinales (une
quinzaine) dans l'étage sous-mésocolique.
On distingue des anses :
- horizontales = jéjunum
- verticales = iléon ou anses iléales
L'angle duodéno-jéjunal, marqué par la racine du mésocolon
transverse, délimite 2 étages : sus mésocolique (ou supra
mésocolique) et sous mésocolique.
Au niveau de la terminaison de l'iléon dans le colon droit se
trouve parfois le diverticule de Meckel : C'est le reliquat
embryologique de la pointe de l'anse jéjuno-iléale. Il a une
forme très variable et une muqueuse de type intestinal, mais il
peut avoir des métaplasies gastriques et dans ce cas, il saigne
comme l'estomac. C'est pourquoi il faut se méfier des
rectorrhaigues chez l'enfant : s'il n'y a pas d'anomalie au
niveau du rectum et du colon, c'est souvent dû au diverticule de
Meckel.
il peut aussi s'infecter (=diverticulite) et simuler une
appendicite.
III/ Colon
il est remarquable par son calibre : 2 à 3 fois celui de
l'intestin grêle d'où son nom de "gros intestin".
Il présente des boursouflures et des rétrécissements appelés
haustrations le long de sa paroi.
Il est divisé en 2 portions à son
début :
- coecum : partie borgne sous l'abouchement de l'iléon
- colon droit
Le colon droit présente 3 bandelettes fibreuses longitudinales
et des haustrations. Il est muni d'un appendice iléo-coecal ou
diverticule vermiforme ou diverticule appendu au colon.
1/ Le coecum
Le plus souvent, le coecum est
libre : il présente un méso colique et appendiculaire. Appendice
et coecum sont reliés par le méso.
L'appendicite correspond à une infection, voir un abcès
appendiculaire voir un flegmon (=diffusion de l'abcès), selon la
gravité. L'appendicite est très propice aux infections car c'est
un diverticule borgne.
Le coecum se projette dans la fosse iliaque droite. L'appendice
est souvent latéro-coecal (à gauche du coecum), mais c'est
variable. Il peut être :
- pelvien, entrainant des douleurs gynécologiques. L'appendicite
pelvienne est palpable en toucher rectal.
- rétro-coecal : il risque alors d'irriter le psoas situé derrière
= psoïtisme. Pour relâcher le muscle, le patient plie la cuisse
: c'est un signe qui doit nous alerter et nous faire suspecter
une appendicite rétro-coecale
- sous-hépatique.
2/ Le colon droit (CD)
= portion ascendante du colon
Il se poursuit avec le colon
transverse. Entre les deux se trouve l'angle colique droit.
Le CD est fixé au péritoine pariétal par un fascia d'accolement
: le fascia de Told droit
Le colon transverse est libre, avec un méso colique qui le
sous-tend
IV/
Vascularisation
1/ Artère mésentérique
supérieure (AMS)
Elle naît de l'aorte, sous
l'artère coeliaque destinée à l'estomac, en regard de Th12. Elle
est oblique en bas et en avant. Elle rejoint l'anse intestinale
en regard du diverticule de Meckel, s'il existe.
Son angle varie quand on passe de la position couchée à debout :
30 à 60°, ce qui peut entraîner une ischémie intestinale
intermittente par atteinte de la portion initiale.
Elle donne 4 types de branches :
1/ Pancréatico-duodénales inférieures
Pancréatiques inférieures, parfois
2/ Jéjunales (4 ou 5) à gauche
3/ Colique droite à droite, pour le colon droit et l'angle droit du
colon
4/ Artère iléo-coecale à droite, qui donne une anastomose pour le
CD, une anastomose pour le coecum et une artère pour l'appareil
iléo-coecal.
2/ Vascularisation
artérielle
Les branches iléales et jéjunales
forment 2 séries d'arcades qui vont se résoudre en artères
droites qui se divisent en 2 : artères antérieures et
postérieure, assurant la vascularisation de l'intestin et une
arcade bordante le long de l'intestin qui s'anastomose avec
l'artère iléo-coecale. Parfois les anastomoses sont faibles si
bien que 2 zones sont mal vascularisées : les portions initiales
et terminales de l'intestin grêle, dû à la pauvreté en arcades.
Sur la droite s'individualise une arcade bordante d'où naissent
des artères coliques pour la vascularisation du côlon.
3/ Vascularisation
veineuse, lymphatique et innervation
Il existe une vascularisation
veineuse parallèle à la vascularisation artérielle. La
vascularisation de l'intestin et du côlon se draine dans la
veine mésentérique supérieure (VMS qui a un trajet parallèle à
l'AMS) qui elle-même se draine dans la veine porte.
Autour des veines se trouvent des ganglions lymphatiques
paracoliques. Les collecteurs lymphatiques vont rejoindre la
citerne de Pécquet.
Innervation : le plexus nerveux accompagne les artères.
Innervation ortho et parasympathique
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