Médiastin
Vue antérieure du thorax
Définition : Partie du thorax entre les deux poumons, entre l'orifice supérieur du thorax (compris entre Th3 en avant et Th1 en arrière) et le diaphragme (compris entre Th10 et Th11)
Le médiastin se projette sur une
radio a droite on voit les contours
Du tronc brachiocéphalique
De la veine cave supérieure
De la veine cave inférieure
De l'oreillette droite
A gauche on voit l'aorte, l'artère pulmonaire et le ventricule
gauche.
Le médiastin communique avec le cou ce qui peut entraîner des
emphysèmes au niveau du cou dans les pneumo médiastin (rupture
de la plèvre et du poumon dans le médiastin) et avec l'abdomen
par le diaphragme qui possèdent des orifices :
°orifice aortique
°orifice oesophagien (les organes peuvent glisser le long de l'oesophage
entraînant des hernies hiatales)
°orifice de la veine cave supérieure
°fente de LARREY (le diaphragme s'insère de part et d'autres du sternum
avec des fentes ou les viscère abdominaux peuvent glisser
entraînant des hernies diaphragmatiques).
Pathologies du médiastin : tumeur
vasculaire (anévrismes artériels : compression médiastinales ;
veine cave supérieure thrombosée : oedème du cou et des membres
supérieurs).
Thorax vu de profil
Thorax vu de face
°Le but est de
compartimenter le médiastin pour repérer les zones pathologiques
plan par plan d'avant en arrière.
°Le médiastin est essentiellement limité par le sternum et les cotes en
particulier la partie cartilagineuse des cotes.
°En arrière de ce gril costal il existe les vaisseaux mammaires interne
avec une artère et une veine a 2 cm du bord du sternum (partie à
éviter quand on fait une ponction de plèvre qui se fait en
dehors des vaisseaux mammaires internes au niveau du2ème espace
intercostal que l'on repère grâce a l'angle de Louis qui est une
prohéminence entre le 1er et le 2ème espace intercostal)
°Les ponctions de moelle se font elles au niveau de la moelle hématogène
c'est-à-dire les vertèbres, le sternum, et les crêtes iliaques
c'est assez angoissant de les faire au niveau du sternum car il
y a une proximité avec le coeur donc on utilise plutôt les
crêtes iliaques.
°A noter que le médiastin est un espace avec beaucoup de graisse et qui se
défend mal contre les infections.
On enlève les cotes et le
sternum, vue du médiastin
On observe les plèvres qui font des languettes dans des culs de sacs pleuraux antérieurs. La cavité thoracique est quasiment totalement occupée par la plèvre, le coeur peut être observable dans sa partie inférieure mais en général il est noyé dans la graisse (qui amortit le contenu du médiastin).
On enlève les vaisseaux et la plèvre de part et d'autre du thorax
On a le coeur avec le plan
veineux : °le tronc brachio céphalique
°la veine cave supérieure
°la veine cave inférieure
°oreillette droite avec l'artère pulmonaire qui va dans le poumon
°l'aorte
Hile pulmonaire
Le coeur est enveloppé de péricarde qui se réflechit sur les
gros vaisseaux.
Coeur et gros vaisseaux sont accompagné de nerfs phréniques
droit et gauche qui se dirigent vers le diaphragme et qui sont
collés au péricarde.
Au dessus il y a un reliquat de graisse avec du thymus (très
développé chez l'enfant mais régresse chez l'adulte) parfois il
existe une myasthénie (tumeur de paralysie à la fatigue).
Plan trachéo bronchique médiastin
moyen
* On observe la trachée du
larynx a bifurcation bronchique, des anneaux cartilagineux se
divisent en 2 avec une branche droite et gauche
* La direction de la branche principale droite est verticale
* L'artère pulmonaire se divise en deux, l'artère pulmonaire droite et la
gauche
* L'artère pulmonaire gauche vient au dessus de la bronche principale
gauche et se divise en deux
* L'artère pulmonaire droite se divise en 3 :
- artère lobaire sup
- artère lobaire inf
- artère lobaire moyenne (en arrière ce plan il existe le plan
veineux)
* Il y a trois veines pulmonaires à droites et 2 à gauche
* L'ensemble artères pulmonaires et veines pulmonaires forme le hile
pulmonaire droit et le hile pulmonaire gauche qui accompagnent
les 2 bronches principales dans les poumons.
Médiastin postérieur
* De part et d'autres des
corps vertébraux cheminent des chaînes sympathiques
* En regard de Th12 l'aorte franchit l'orifice aortique diaphragmatique et
donne des branches au niveau de chaque vertèbres (artères
intercostales qui attachent l'aorte à la colonne), en général au
niveau des 3 premières vertèbres les branches proviennent de
l'artère sous clavière
* La veine azygos passe à travers les piliers du diaphragme et reçoit les
veines intercostales
* L'oesophage surcroise l'ensemble et rejoint le hiatus oesophagien, en
avant de l'oesophage il y a la trachée
Vues droites et gauche du
médiastin
En clinique quand on va dans la
plèvre on voit le médiastin. La thoracoscopie consiste à
introduire un tube dans la plèvre, on enfonce alors le poumon et
on voit le médiastin.
A droite
* Les disques intervertébraux sont très apparents, blanchâtres, recouverts
par la plèvre.
* L'azygos remonte jusqu'en Th4 fait sa crosse pour rejoindre ensuite la
veine cave supérieure (elle même formée des 2 troncs brachio
céphaliques) elle parcourt ensuite les corps vertébraux ( a lier
quand on fait une opération sur un corps vertébral)
* En arrière le plan veineux est très apparent
* En arrière de l'azygos on a l'oesophage qui va rejoindre le hiatus puis
l'estomac
* Le nerf X chemine à coté de l'oesophage alors que le nerf phrénique est
plus antérieur
* Entre le coeur et l'oesophage il existe un hile pulmonaire
A gauche
* Aorte décrit sa crosse puis va le long de la colonne, traverse le
diaphragme pour devenir abdominale.
* L'oesophage se place en avant de l'aorte à la partie inférieure du
médiastin
* Le hile pulmonaire est fixé par le ligament triangulaire
* Le ligament artériel relie l'artère pulmonaire à l'aorte
* Le nerf X chemine en avant de l'aorte puis rejoint ensuite l'oesophage
Topographie du médiastin :
Il est divisé en différents planc,
Dans le plan antéro-supérieur :
- plan postérieur
- plan antérieur (formé par le coeur et les vaisseaux)
- plan moyen (formé par les bronches et hile pulmonaire)
Dans le plan supéro-inférieur :
- médiastin supérieur (sus azygos-aortique)
- médiastin moyen (azygo-aortique)
- médiastin inférieur (sous azygo-aortique)
Patho du médiastin :
- médiastin supérieur : Tumeur du thymus et de la thyroïde
- médiastin moyen : Dysembryome (tumeur qui s'est développée à partir de
cellules génitales qui auraient du migrer le long des veaisseaux
mammaires internes).
- médiastin inférieur : °Tumeur : - de la plèvre (intoxication à
l'amiante)
- du péricarde
°Hernies
- médiastin postérieur : °partie sup : patho oesophagienne (tumeur,
malformations, kyste)
°partie moy : Tumeur nerveuse à partir du système sympathique
Thrombose de la veine cave supérieure, provoquant un oedème de
la tête et du cou
°partie inf : patho oesophagienne (hernies hiatales)
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