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Le trajet du nerf X

Vue dorsale

L'abdomen est le lieu principal des viscères : importance de l'innervation végétative de cette région.
Le nerf X, pneumogastrique ou vague est le principal élément parasymptahique qui innerve le tronc. Il possède des noyaux dans le tronc cérébral et plus particulièrement dans le bulbe. Ils se projettent sur le plancher du 4ème ventricule.

2 noyaux moteurs :
 - dorsal du X appelé cardiopneumoenterique
rôle : motricité viscérale (coeur, poumon, intestin)
 - ambiguë : ventral du X ou pharyngo-laryngé

2 noyaux sensitifs :
 - tractus solitaire : sensibilité des muqueuses et plus particulièrement pour le pharynx, larynx et épiglotte
 - tractus trigéminé du V : sensibilité de l'oreille externe (pavillon)

Ces noyaux sont reliés à des fibres motrices et sensitives

Trajet du X :

Origine : sillon collatéral supérieur du bulbe, en arrière de l'olive bulbaire
trajet : rejoins le trou déchiré postérieur (foramen jugulaire) il présente 1 ganglion supérieur et inférieur

Ces ganglions recueillent la sensibilité :
 - ganglion supérieur : (en réalité tractus solitaire) sensibilité digestive
 - ganglion inférieur : (en réalité tractus trigéminé) sensibilité de l'oreille externe

      1/ Trajet intra cérébral

Dans la fosse cérébrale postérieur, trajet oblique en avant et en dehors.
Noyau du X situé dans le plancher du 4ème ventricule (il émerge et rejoins le trou déchiré postérieur) où il y a :
 - sinus latéral : qui va dans le golf jugulaire
 - sinus pétreux : qui va vers la jugulaire interne

Le nerf X est accompagné en avant par le IX qui va aussi dans Fj, ils sont séparés par un ligament qui cloisonne ce foramen jugulaire.
 - en bas le nerf XI ou accessoire, accompagne le X
 - plus en arrière, dans le foramen jugulaire, le X et le XI cheminent dans la même gaine fibreuse.

Seule spécificité du XI : motricité du trapèze et du sterno cléido mastoïdien même si les fibres du X et XI sont confondus dans la motricité du larynx.

Début du trajet : le X est en rapport avec le conduit auditif interne (et avec le 7 et le 8) puis avec l'artère cérébelleuse interne issue de l'artère vertébrale. C'est pourquoi, il est fréquent d'avoir des atteintes au niveau du trou déchiré postérieur par compression du X et du XI (syndrome du trou déchiré postérieur)

      2/ Trajet cervical

Il sort du crâne par le trou déchiré postérieur et rejoint la région cervicale

trajet : chemine en arrière de la jugulaire interne et de la carotide interne, entre ces 2 vaisseaux. Il rentre dans la gaine vasculaire jusqu'au thorax.
Il traverse plusieurs espaces :

         a/ Espace retrosylien

En arrière de l'apophyse styloïde (lieu d'insertion des 3muscles styliens qui forment un diaphragme). Proximité entre le ganglion inférieur du X (plexiforme) et la chaîne sympathique cervicale qui commence à ce niveau - formation d'un plexus entre les deux.
Le X donne des branches :
   1) nerf meningé innerve la dure-mère (dans la fosse cérébrale postérieur)
   2) branche auriculaire pour oreille externe (partir postérieur du pavillon de l'oreille externe)
   3) branches pharyngées pour la sensibilité du pharynx
   4) nerf issu du sinus carotidien (formation nerveuse entre carotide interne et externe)
   5) nerf à destinée de l'oesophage et de la trachée

         b/ Espace carotidien

En arrière du muscle sterno cleido mastoïdien, muscle qui recouvre cette région (au niveau de C6)
Le X va donner des nerfs cardiaque (contingent parasympathique) et donne aussi des nerfs pour le poumon (= nerfs cardiaque moyen et supérieur)

Les nerfs laryngés :
 - nerf sup : nait au niveau cervical et innerve le nerf cricothyroïdien
 - nerf inf : issu des nerfs récurrents

Les nerfs récurrents :
 - nerf récurrent gauche : issu du X gauche, chemine derrière la trachée et innerve tous les muscles du larynx sauf le cricothyroïdien
 - nerf récurrent droit : issu du X droit, chemine autour de la sous-clavière et innerve tous les muscles sauf le cricothyroïdien

      3/ Niveau thoracique

Chemine avec la carotide jusqu'à l'aorte
Nerf X gauche forme un plexus avant l'oesophage
Nerf X droit forme un plexus en arrière et sur le bord de l'oesophage

Ils vont donner :
 - des nerfs cardiaques : inférieur
 - branches pour l'oesophage

Nerfs X droit et gauche passent en arrière des 2 pédoncules pulmonaires jusqu'aux branches pulmonaires et aortiques.

      4/ Niveau abdominal

Traverse le diaphragme

X droit : reste au niveau de l'oesophage et rejoint 2 ganglions semi-lunaires qui sont autour du tronc coeliaque. Il donne une branche pour le plexus mésentérique supérieur et inférieur.

X gauche : en avant de l'estomac et donne un rameau gastrique (pour le pylore) et une rameau pour le foie (nerf hépatique)

Les X vont ensuite sur les vaisseaux pour innerver la rate, intestin, viscères, pancréas.

 Aspect clinique :

      A/ Paralysie du X : syndrome de Wallemberg

Défaut de vascularisation du tronc cérébral (thrombose artérielle)
Atteinte du nerf X
Hémiplégie controlatérale car atteinte avant la décussation du faisceau pyramidal

         1/ Conséquences motrices

 - atteinte du voile du palais, déviation de la huette et du voile du palais (car paralysie d'un hémi-voile), on a donc une remontée de liquide dans le nez.
 - signe du rideau : dérivation du pharynx du côté sain quand on dit "aahhr" comme un rideau qui s'ouvre car il n'y a que les muscles constricteurs sains qui se contractent.
 - si paralysie du sinus piriforme : les aliments stagnent plusieurs jours du côté malade
 - voix instable (paralysie laryngée supérieur seulement), on a donc une paralysie du muscle cricothyroïdien qui tend les cordes vocales donc on peut monter dans les aiguës
 - paralysie laryngée inférieur seule : défaut d'ouverture de la corde vocale : voix bitonales et si paralysie bilatérale on étouffe.

         2/ Répercussion sensorielles

Anesthésie de la muqueuse et de l'épiglotte : troubles de la déglutition, risques d'avaler de travers car pas de sensibilité, ce n'est pas dû à un problème moteur, les aliments vont alors plus souvent vers le larynx plutôt que dans l'oesophage.

      B/ Stimulation du nerf X : manifestation végétative

 - en appuyant sur les deux globes oculaires
 - en appuyant sur le glomus carotidien                       => stimulation du X
 - en inspiration ou expiration forcée

Ces stimulations du X provoquent :
 - bradycardie allant jusqu'à la syncope vagale (perte de connaissance)
 - stimule le transit intestinal
 - inhibe les sphincters
 - stimule les sécrétions bronchiques, digestives