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Le périnée

 

I/ Description générale

 La région périnéale est limitée en surface par la peau, c'est la région entre les 2 cuisses limitée en avant par le pubis et en arrière par le coccyx.
C'est une région génito-uro-rectale puisque ces 3 éléments (organes génitaux, appareil urinaire, rectum) y sont présents
En profondeur, la région est limitée par le muscle releveur de l'anus.

 Schéma d'un individu en position gynécologique

Le bassin est en forme de fer à cheval avec l'ischion sur lequel nous sommes assis.
Le pubis en avant et le coccyx en arrière.
--> Limite supérieure.
On peut imaginer un losange passant par le coccyx en arrière et l'ischion en avant, ainsi 2 régions sont aisément dissociables :
- région périnéale antérieure = région uro-génitale
- région périnéale postérieure = région anale
La région anale est la même dans les 2 sexes, la distinction se faisant dans le périnée antérieur
--> Limite profonde
Elle est représentée par le muscle releveur de l'anus

 Schéma vue supérieure

Le périnée est en arrière, ici on a enlevé la partie supérieure du bassin et on trouve le pubis en avant avec le ligament formant la symphyse pubienne.

On observe :
 - le détroit supérieur formé par la ligne arquée et le bord antérieur de la 1ère vertèbre sacrée
 - le détroit inférieur formé par les branches ischio-pubiennes droite et gauche et le coccyx
Intérêt : on parle de "détroit" car les 2 sont franchis par le bébé lors de l'accouchement

En avant du sacrum, on trouve le rectum, le vagin puis la vessie.
--> organes traversant le périnée :
 - l'uretère fait suite à la vessie
 - le vagin
 - le rectum
Les 3 éléments sont enveloppés par le muscle releveur de l'anus (diaphragme fermant le périnée en bas et l'abdomen en haut)

  Muscle releveur de l'anus = elevator ani (DCI)

Ce muscle présente 3 contingents :

  1. Fibres pubo-rectales (contingent cravatant l'urètre et le vagin, contingent principal en avant du rectum

  2. Fibres iliaques (--> des fibres pubo-rectales vers la ligne arquée de l'iléon ce qui complètent le diaphragme sur les côtés)

  3. Fibres coccygiennes (coccyx --> rectum, complètent le diaphragme périnéal)

 Vue de profil du bassin (coupe sagittale)

On trouve la ligne inominée, l'articulation sacro-iliaque, le coccyx, les organes pelviens :
 - vessie (en avant) avec l'urètre
 - vagin
 - rectum (avec ampoule et canal anal)

 Coupe frontale du bassin passant par le rectum

Voir schéma ci dessous au niveau du trou obturateur

On trouve l'os iliaque avec l'ischion, le muscle releveur de l'anus apparaît avec son faisceau droit et son faisceau gauche.
--> ampoule rectale puis canal anal présentant un sphincter lisse et un sphincter strié prolongeant le muscle releveur de l'anus

 

II/ Superficie du périnée

Elle est formé par plusieurs formations :
  --> Erectiles
Les corps caverneux s'insérant sur la branche ischio-pubienne (existent dans les 2 sexes).
Les corps spongieux
Le clitoris (prolongement des corps spongieux et caverneux avec un gland à l'extrémité).

      A/ Les muscles antérieures

Les corps érectiles sont renforcés par des muscles :
 --> muscle ischio-caverneux (muscle de Houston) sur le dos du pénis ou du clitoris
 --> muscle spongieux

      B/ Formations intermédiaires

 --> noyau fibreux du périnée sur lequel s'insèrent les muscles transverses.

      C/ Formations postérieures

L'anus avec le sphincter anal.
Le tout est recouvert d'une aponévrose transversale, du muscle fessier formant le galbe de la fesse et de graisse.
Dans la partie antérieure on trouve l'urètre et le vestibule du vagin avec l'orifice des glandes de Bartholin (Bartholinite si infection), elles ont un rôle de lubrification du vestibule notamment lors du coït.

 Coupe antérieure au niveau de l'urètre et passant par le trou obturateur

De part et d'autre de la membrane obturatrice on trouve les muscles obturateurs interne et externe. Le muscle obturateur interne s'insérant sous le releveur de l'anus.
Creux ischio-rectal entre muscle obturateur interne, releveur de l'anus et branches ischio-pubiennes.
L'aponévrose du muscle obturateur interne se dédouble formant ainsi un pédicule avec un nerf, une artère et 2 veines : Pédicule pudendal ou honteux.

Pathologie :
Atteinte du nerf honteux dans ce canal dit canal d'Alcook.
Prolapsus, compression par selle de vélo...
Ce nerf innerve sensitivement le périnée, le scrotum, le pénis, les grandes et petites lèvres, il y a donc anesthésie de l'hemipérinée ou bilatéral.
--> Névralgie ou anesthésie persistante réapparaît avec paresthésies et douleurs abdominales.

On retrouve le canal d'Alcook avec de haut en bas : 2 veines, une artère et le nerf pudendal

Coupe frontale moyenne :

Avec le trou obturateur, le releveur de l'anus avec l'utérus en coupe et puis le vagin, le muscle obturateur interne, nerf pudendal, corps et muscle spongieux, muscle ischio-caverneux, aponévrose supérieur et profonde.

 Paroi latérale de cette région

 --> Pédicule pudendal
On enlève les organes et on trouve donc :
Le sacrum, le coccyx, le trou obturateur, le muscle obturateur interne qui tapisse la région obturatrice et sort du bassin par la grande échancrure sciatique, le petit ligament sacro-sciatique.
Le nerf pudendal naît du plexus sacré et plus précisement des racines S1, S2, S3, S4 en dehors du petit ligament sacro-sciatique puis rejoint le muscle obturateur interne.
L'artère pudendale donne l'artère du clitoris
La veine dorsale du clitoris
L'artère iliaque interne avec artère pudendale
La veine iliaque interne avec veine pudendale
Les corps caverneux et le muscle ischio-caverneux. Recouvre l'ensemble
Muscle de Houston peut comprimé la veine dorsale du clitoris.
Nerf pudendal donne :
 --> branche rectale
 --> branche périnéale antérieur, moyenne et postérieure
 --> sensibilité pénis et clitoris