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Règle de l'examen en dermatologie

Lésions élémentaires

 

REGLE DE L'EXAMEN EN DERMATOLOGIE

Lésions visibles, palpables
langage dermatologique international, ancien ---> vocabulaire imagé

2 temps :
  - La lésion élémentaire
  - La topographie

   I/ Inspection

Patient déshabillé

Examiner :
  * la peau
  * les muqueuses
  * les phanères

Eclairage +++ le plus proche de la lumière du jour
diffus, peu violent (une lumière forte blanche estompe les couleurs)
Incidence variées (face, jour frisant)
Utiliser une lampe UV de WOOD
(fluorescence verte=mycose, fluorescence rouge=bactérie)
Dermatoscope si besoin = grosse loupe augmentant les détails (X10 ou 20)

   II/ Vitropression

Utiliser un verre de montre et faire varier la pression sur la lésion

* Tache cutanée rouge :
   - disparition : érythème
   - ne disparaît pas : purpura
   - disparaît en gardant un point central et réapparaît après de manière centrifuge = angiome stellaire

* Infiltrat du derme :
infiltrat tuberculoïde ou sarcoïdosique : aspect de grains jaunâtres en gelée de pomme

   III/ Gratage

Méthodique, utiliser une curette de Brocq
étudier l'adhérence des squames
Squames pytiriasiformes, furfuracées : en lambeaux fins (Pytiriasis versicolor, Pytiriasis rosé de Gibert)
Squames parapsorisiformes : en pain à cacheter (parapsoriasis)
Squames psoriasiformes : signe de la rosée sanglante : psoriasis
Squames eczématiformes : stade de desquamation de l'eczéma

   IV/ Palpation

      A. Superficielle : NE PAS APPUYER
Papule en relief, sensation de ressaut
Râpe = hyperkératose folliculaire
élastique (urticaire)

      B. Entre pouce et index
infiltration cutanée

   V/ Topographie

      A. Forme-configuration
 - Linéaire
 - bande (zona)
 - ronde, ovale (eczéma)
 - annulaire ou circiné
 - évolution centrifuge...

      B. Siège-répartition

lieu des 1èrers lésions
Selon évolution

 - Eczéma de contact :
exemple sous la montre et les boutons de jeans : eczéma de contact au Nickel
Les mains : eczéma de contact au ciment...

 - Photosensibilisation, phototoxicité
Lésions sur les zones exposés au soleil par réaction au soleil d'un médicament par exemple
   * symétrie : psoriasis
   * localisation préférentielle : coudes, genoux, cuir chevelu, lombaire = Psoriasis
   * Phénomène de Koebner : localisation de la dermatose sur une cicatrice.

Les numéroter, les consigner, les dessiner, les photographier,...

   VI. Examens complémentaires

• Biologie

• Histologie

               - microscopie optique
               - immunofluorescence cutanée
               - immunphistochimie
               - hybridation in situ

• Bacteriologie

• Mycologique

• Virologie

• Allergologue : tests cutanés

• Photobiologie : exploration de la pathologie solaire

• Dermatoscopie

               - épiluminescence cutanée, nouvelle sémiologie
               - surveillance des naevus

 Echographie cutanée-IRM cutanée

• Papillomatose / allongement de papille dermique

• Acantholyse : disparition des ponts intercellulaires des cellules du corps ed Malpihi : absence de cohésion cellulaire

• Hypercanthose : augmentation du nombre de couches cellulaires du corps de Malpighi

• Hyperkeratose parakeratosique : épaississement de la couche cornée : cellules cornés avec noyau

• Dyskeratose : anomalies de la kératinisation

• Exoserose : oedème intercellulaire = Spongiose

• Exocytose : migration des cellules dermiques ) travers l'épiderme

• Necrose cellulaire : noyau dense rétréci, puis cellule roses pâle homogène et disparition du noyau

   VII. LESIONS ELEMENTAIRES

      A. Evolution des lésions élémentaires

• Lésion unique

• Lésions multiples

              - Monomorphes : synchronisme = évolution aigue
              - Polymorphes : éléments d'âges différents = évolution chronique (taille, stade évolutif...)

      B. Topographie - disposition

      C. Lignes cutanées

      D. Démarche diagnostique en dermatologique

         E. Histologie cutanée

 * Prélèvement
   - Biopsie+++ : bistouri, emporte-picèe (punch)
   - Exérèse

 * Fixation : formol
 * Congélation : immunofluorescence, lipides
 * inclusion en paraffine
 * colorations
   - Standard : HES
   - PAS : mucine ( protéoglycans), filaments mycéliens
   - Agents infectieux : Gram, Ziehl, Grocott
   - Surchages : rouge Congo (amylose), noir Soudan (lipides)...

         F. Explorations fonctionnelle cutanée

 * Allergologie
   - Reproduction par contact avec un allergène
   - tests épicutanés (patch tests) : lecture retardée (48h)
       Hypersensibilité retardée
       Toxidermies médicamenteuses
   - Prick tests : lecture immédiate (20 min)
       Hypersensibilité immédiate (type I)

 * Photobiologie
   - Reproduction par exposition aux UV
   - Spectre, longueur d'onde (nm) : UVB-UVA-visible
   - Dosimétrie (J/cm²)

 * Echographie cutanée-IRM cutanée

   VIII. Alphabet dermatologique = lésions élémentaires

      A. Macules (<1cm)

    * taches, changement de coloration :
modifications de la coloration de la peau sans altérations épidermiques, sans infiltration, sans relief
dimension variable, unique ou multiples, localisée, régionale, diffuse ou généralisée...

Classification
  - Selon la couleur
  - Selon la vitropression

         A.1. Macules erythémateuses

Par vasodilatation active ou passive, rouge ou rosé
Très fréquentes
   Rougeur congestive de la peau s'éffaçant à la vitropression +++

     i. Exanthèmes

érythème actif diffus cutané
  - Morbilliformes : petites plaques avec intervalles de peau saine
exemples : rougeoles, rubéole..., toxidermies
  - Roséiliformes : petites éléments roses pales
exemple : roséole syphylitique
  - Scarlatiniformes : larges plaques, rouge foncé, sans intervalles de peau saine
exemple : scarlatine

Toutes les transactions existent
   erythème solaire : zones découvertes
   erythème vasomoteur du visage = érythrose
(N.B. exanthèmes : éruption cutanée
         enanthèmes : éruption des muqueuses)

      ii. Erythemes passifs

Sans augmentation de la chaleur locale mais avec dilatation
rouge violet ---> cyanotique
exemples : pathologie au froid, Syndrome de Raynaud
Erythèmes en large maille : LIVEDO (actif ou passif)

         A.2. Macules dyschromiques

Modifications de la pigmentation de la peau (mélanine)
localisées, régionales, diffuses, généralisées...
MELANODERMIES

     i. Achromie ou hypochromie
déficit acquis ou congénital en mélanine
exemples : vitiligo, albinisme, lèpre

     ii. Hyperchromie
surproduction de mélanine
exemples : Maladie d'Addisoon, post inflammatoire, réactions à la bergamote, aux parfums

     iii. Dyschromies
Présence de pigments anormaux dermiques
exemples : Argyrie (argent) Hémochromatose (pigment ferrique), tatouages

         A.3. Macules rouges sang

  - Par accumulation de sang, (GR) dans les vaisseaux

Disparition à la vitropression
exemples : télengiectasies, Angiome stellaire

  - Par extravasation de sang (GR)

ne disparait pas à la vitropression : PURPURA
Pétéchiez : éléments purpuriques de petites tailles
Ecchymoses : placard purpurique
Vivices : éléments purpuriques linéaires

 Etiologies :
 * Thrombopénies
 * Troubles de la coagulation
 * Vasculaires : bilan de coagulation normal, pathologie inflammatoire ou infectieuse

      B. Papules

Elevures circonscrites, petites lésions saillantes bien limitées de coloration variable, de structure ferme, à contours nets, donnant au palper une sensation de ressaut, 1 cm
isolées, groupées, nappes papuleuses

 3 types histologiques
     épidermiques
     dermiques
     dermo-épidermiques

         B.1. Papules epidermiques

   i.  non folliculaires : "posée sur la peau"
exemple : acanthose, verrues planes, molluscum, contagiosum

   ii. folliculaires : sensation granuleuse par localisation pilaire ou péripilaire
exemple : dermite séborrhéïque, kératose folliculaires

         B.2. Papules dermiques

moins bien limitées, enchâssées dans le derme, la couleur aide au diagnostic

   i. papules oedémateuses

Urticaire : rouge, rosé, ferme, arrondie
quelques cm à généralisée

Erythème polymorphe : papule rouge dont le centre se déprime et prend une teinte cyanosique puis zone centrale blanche (évolution centrifuge) : lésion en cible, aspect en cocade

   ii. Papules par infiltrats cellulaires dermiques

Lichen plan : papules rosées ou violines, bords nets, brillantes à jour frisant, parfois squameuses, purigineuses
face antérieure de l'avant-bras, poignets, muqueuses atteintes

Syphilis : papules cuivrées palmo-plantaires
Papules Lupoïdes ou tuberculoïdes : Tuberculose, Lupus, Sarcoïdose, Syphilis
Hématodermies, Leucémides, métastatses...

    iii. papules dysmétaboliques : (dépôts de substance)
Amylose : rose
Xanthome : dépôts de lipides : jaune
(autour des paupières : Xanthelasma)
Mucinose : rouge orangé (myxoedème péritibial de l'hyperthyroîdie).

      C. Tubercules

Individualité clinique moins nette
Infiltrats dermiques profonds, évolution nette, destructeurs, désorganisant le derme, +/- saillants, ferme, solide, profond, épais, circonscrits, en plaques mal limitées
Syphilis tertiaire, lèpre, lupus, sarcoïdose
VITROPRESSION : infiltrat dermique en gelée de pomme.

      D. Nodules

fermes, palpables, saillants, profonds, arrondis, >1cm
Tumeurs bégnines, malignes (cancer), virales (certaines verrues)

  Nodules dermiques : cancers, dépôts métaboliques

  Nodules hypodermiques : Nouures : tuméfactions érythémateuses chaudes, profondes
exemple : érythème noueux : nouures bilatérales symétrique des membres inférieus (étiologies : tuberculose, sarcoïdose, post-streptococcique...)

  Nodules dermo-hypodermique : les plus fréquents, aigus, subaigus ou chroniques

      E. Tumeurs

Néoformation non inflammatoire, uniques ou multiples
Tumeurs Bénignes cutanées (histiocytofibrome...)
Tumeurs malignes primitives (Melanome, cancer épidermoïde...) ou Tumeurs Virales

      F. Vesicules

Elevures claires, circonscrites, de petit diamètre, contenant une sérosité transparante ou jaune, intra-épidermique
Fragile ---> rupture ---> érosions et croûtes à bords arrondis émiettés
Groupées ---> bulles
Surinfection ---> pustules
Atteinte des muqueuses
Parfois invisible à l'oeil ---> diagnostic à la biopsie cutanée et histologie
pas de cicatrice (sauf Zona)
Exemples : Eczéma (érythème + vésicule)
Virales : Herpes, zona (en bouquets)

      G. Bulles (décollement de l'épiderme, diamètre > 1 cm

Lésion liquidienne, circonscrites de grand diamètre / vésicules si très grandes : phlyctènes

* Fragiles ---> érosion bien limitées, croûte arrondie : exemple Impetigo
causes multiples (auto-immunes, toxidermes Syndrome de Lyell, infectieuse)

* Solides ---> clivage profond
atteinte des muqueuses

Diagnostic selon lie siège du décollement
exemples
 * Bulles sous-cornées : Impetigo
 * Bulles intra-épidermiques (avec acantholyse : Pemphigus)
 * Bulles de la jonction dermo-épidermique : Pemphigoide bulleuse, lupus bulleux, epidermolyse bulleuse, dermatite herpetiforme
 * Bulles par nécrolyse épidermique : Syndrome de Lyell, SSS syndrome (staphylococcique)
 * Bulles avec nécrose du toit = erythème polymorphe

SSS Syndrome = staphylococcal Scalded Skin Syndrome
Syndrome de Lyell = nécrose épidermique toxique. La bulle se forme par réaction immuno-allergique contre le médicament (ex: anti-épileptique)
Grandes pertes liquidiennes, Mortalité dans 30% des cas

      H. Pustules (= vésicules contenant du pus)

Elevures circonscrites contenant d'emblée un exsudat purulent (blanc jaunâtre) +/- halo inflammatoire

Pus = présence de polynucléaires neutrophiles animés ou non, d'où distinction entre pustule microbienne et amicrobienne

         H.1. Pustules microbiennes

Pyodermites : bactéries (Folliculite : atteinte du poil)
candida : pustulose des héroinomanes
Acnés
en placard : Sycosis (barbe)
...

         H.2. Pustules amicrobiennes

Aspect blanc laiteux, superficielles
cicatrice si atteinte du derme
exemples : psoriasis pustuleux, pustulose éxanthématique généralisée (PEAG)

      I. Erosion-Ulcérations

Perte de substance

EROSION : perte de substance superficielle à fond plat, limitée, épidermique ou atteint le derme papillaire, non cicatricielle
Exemple : chancre syphilitique : arrondi, à fond propre, humide, indolore, bien limité, sur une base infiltré dure inflammatoire associé à une adénopathie (le préfet de l'aine)

ULCERATION : perte de substance profonde, cicatrice secondaire (derme moyen, profond, hypoderme...)
Exemples : cancer, escarres, mal perforant plantaire du diabétique, ecthyma (infectieux)

ULCERE : ulcération chronique qui n'a aucune tendance à cicatrisé spontanément
Exemples : ulcères veineux ou artériels des membres inférieurs

      J. Keratoses-végétations-verrucosites

KERATOSES : épaississement de la couche cornée, modérée ou non
circonscrite : exemples : cor, durillon
diffuses : exemples ichtyoses = anomalies de la desquamation, aspect (peau d'écailles de crocodile)

VERRUCOSITE : lésion en relief irrégulière, à surface cornée, grise irrégulière
exemple : verrue vulgaire, verrue séborrhéique

VEGETATION : nombreuses excroissances papillaires réunies en une élevure circonscrite ou étalée, aspect de "choux-fleurs"
exemples : végétations vénériennes (condylomes acuminés), tuberculose, syphilis

      K. Sclerose-atrophie

SCLEROSE : condensation des éléments constitutifs cutanés : perte du plissement, de l'élasticité, durcissement de la peau (augmentation du collagène)
Primitive : SCLERODERMIES (localisées = morphées, linéaires, généralisées)
Secondaires : post radiothérapie, post inflammatoire

ATROPHIE : diminution des éléments constitutifs cutanés (l'épiderme devient très fin)
Acquise : peau sénile, après corticothérapie au long cours congénitale

(N.B. une cicatrice est atrophique ou hypertrophique ou chéloidienne, peau sans poils
une vergeture : perte du tissu élastique)

      L. Lésions erythemato-squameuses

érythème + squames d'emblée à des degrés variables

SQUAMES : lamelles cornées +/- importantes, +/- minces qui se détachent
(différent d'une squame-croûte : concrétions de sérosités, de débris cellulaires)

Rappel : étudier l'adhérence de la squame
squames putiriasiformes, furfuracées : en lambeaux fins (pytiriasis versicolor, pytiriasis rosé de Gibert)
squames parapsoriasiformes : en pain à cacheter (parapsoriasis)
squames psorisiformes : signes de la rosée sanglante : psoriasis
squames eczématiformes : stade de desquamation de l'eczéma

      M. Semiologie des phanères

Lanugo foetal ---> duvet ---> poil, cheveux
cheveux : poil : tige de kératine fabriquée par les cellules du bulbe

Cycle pilaire : 3 phases
      anagène : croissance 2 à 6 ans
      catagène : 2 semaines
      télogène : 3 mois

Chaque cycle d'un cheveu est indépendant
influence hormonale
exemple alopécie androgénique, effluvium du post partum

         M.1. Chute des cheveux : alopecie

    i. Alopecie diffuse

Une chute anormale se définit par perte >50 cheveux/jours (compter sur une moyenne de 7 jours avec 1 shampoing)
alopécie séborrhéïque
alopécie androgénique
effluvium télogène (post-partum, post-stress, post-chir, psy...)

     ii. Alopecie en plaques

   - non cicatricielle
pelade, trichotillomanie, traumatisme, teignes

   - cicatricielle
teigne favique, radiothérapie, lupus, sclérodermie

         M.2. Ongles

1 ongle = 1/2 cheveu
Kératine fabriquée par la matrice

COULEUR
 - bandes noires : naevus matriciel, mélanone, hématome
 - jaunes : mycoses, paranéoplasiques
 - verts : pseudomonas
 - blanc : leuconychie (pathologie rénale)
half and half nail syndrome

STRUCTURE
 - depression en dé à coudre : psoriasis
 - en cuvette : Koïlonychie (carence, congénitale)
 - hippocratisme digital : bombement des ongles élargis (pathologie pulmonaire)
 - en griffe : onychogryphose

PERIOYXIS :
Atteinte autour de l'ongle (candida, psoriasis...)

ONGLE INCARNE

TUMEURS UNGUEALES
Bénignes, malignes (mélanome)

      N. Prurit

Quantifier
localisé ou généralisé
associé à des lésions cutanées
non spécifiques : lésions de grattage
spécifique : vésicules, bulles : rechercher la lésion élémentaire
isolé sans lésion : rechercher une cause générale, métabolique