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Signes d'insuffisance hépathocellulaire : encéphalopathie hépatique	Troubles du comportement alimentaire, de l'anorexie à la boulimie

 

Introduction

Raison de consultation fréquente.
Pour le diagnostic, il faut connaître la symptomatologie, savoir quel est l'organe en jeu selon le symptôme.
La sémiologie est dominée par la douleur. La plupart des gens qui se plaignent d'un symptôme ne sont pas malades : on peut avoir mal au ventre et n'être pas malade.

On distingue 2 types de douleurs :
 - douleur organique : due à une maladie (potentiellement grave)
 - douleur fonctionnelle : c'est un signe et non une maladie dans le sens classique du terme.

Le critère majeur en sémiologie est l'ancienneté du symptôme, si cela fait plus de 10 ans que la patient se plaint d'une douleur, c'est très rassurant pour le médecin. Par contre, si la douleur est d'apparition récente, on doit alors s'en inquiéter plus surtout si la personne est âgée (donc plus susceptible d'être malade).
Cependant, la distinction entre la pathologie organique et la pathologie fonctionnelle est difficile. On se base surtout sur l'ancienneté des douleurs pour le traitement. Dans le cas d'une pathologie fonctionnelle, on traitera les symptômes.

Quand le patient vient en consultation, il est inquiet, quand on prescrit des examens complémentaires, il est encore plus inquiet. En général, l'examen complémentaire rassure le médecin mais inquiète le malade (même quand l'examen complémentaire est normal)

 

LES GRANDS SYMPTOMES DE PATHOLOGIE DIGESTIVE

 

Quand le patient consulte, il donne une série de symptômes, le médecin doit les recueillir et les classer pour déterminer l'organe concerné.

   I. Douleur

      A. Siège de la douleur?

 - creux épigastrique, souvent le siège de la douleur (tous les viscères peuvent faire mal)
 - région ombilicale
 - hypogastre
 - fosses iliaques droite et gauche
 - flancs droit et gauche
 - hypocondres droit et gauche

      B. Irradiation? dans le dos, dans le flanc,...

      C. Intensité de la douleur? : de la vague gène à la douleur hyperalgique violente

      D. Durée de la douleur? de quelques secondes (colique) à plusieurs jours (pancréas)

      E. Par quoi la douleur est-elle soulagée?

 - rôle de l'alimentation (augmente, diminue ou ne change rien à la douleur)
 - rôle de la position (quelques douleurs font plier en deux le malade)
 - médicaments

      F. Douleur intermittente ou crise douloureuse?

Remarques :
 - ces 7 questions sont la base du diagnostic
 - il faut parfois reposer certaines questions ou refaire préciser un symptôme (il ne faut pas prendre tout ce que dit le patient au premier degrés!)
 - il faut s'entraîner
 - chaque organe du ventre a des caractéristiques de douleur différentes.

   II. Troubles du transit intestinal

Présence de diarrhée, constipation, syndrome rectal

   III. Hémorragies digestives

      A. Hématémèse : rejet de sang par la bouche au cours de forts vomissements. Diffère d'une hémoptysie qui est le rejet de sang lors de la toux.
L'hématémèse peut résulter d'une lésion située entre l'oesophage et l'ampoule de Vaters.

      B. Méléna : émission de sang noir par l'anus. Ceci résulte d'une lésion affectant n'importe quel segment du tube digestif. Néanmoins, quand on explore le malade lors d'une gastroscopie, on explore d'abord l'apparoscopie, et on finit par l'intestin grêle (plus faibles probabilités)
 
      C. Rectorragie : émission de sang rouge par l'anus

   IV. Dysphagie

Sensation d'arrêt ou de blocage du bol alimentaire (différent d'une anorexie où le patient a perdu l'apétit)
Le patient se plaint que "ca ne passe pas"
Remarque : il faut toujours faire préciser les dires du patient

   V. Vomissement et régurgitation

      A. vomissement : rejet par la bouche du contenu de l'estomac avec contraction des muscles abdominaux (atteinte de l'estomac ou du duodénum)

      B. régurgitation : remontée des aliments sans effort (stagnation dans l'oesophage)

 

 

TERRAIN DU PATIENT OU ANTECEDANTS (=ATCD)

 

Lors de la consultation, il faut s'intéresser aux maladies antérieures du patient, aux médicaments qu'i prend. (remarque : un médicament qui contient une substance active est susceptible d'entraîner des effets secondaires, c'est ce qui le distingue d'un placebo). Il faut aussi s'intéresser à la consommation d'alcool et de tabac du patient (au moins pour la prévention!). Enfin, on s'intéressera aux ATCD familiaux, maladies d'origine génétique en particulier dans le domaine consulté par le patient.

 

 

EXAMEN CLINIQUE

 

Moment de synthèse et de réflexion, on écoute la tension, le coeur... C'est un temps où on ne s'exprime pas, on s'interroge pour savoir si c'est une pathologie organique ou fonctionnelle. En gastro, on regarde l'abdomen(.)..

   I. Inspection

On observe la présence de saillie, de dilatation veineuse (circulation veineuse collatérale), de lésions dermatologiques...

   II. Palpation

On palpe avec douceur, avec les mains chaudes de préférence et on commence à palper loin de la zone de douleur, En dernier on s'intéresse à la zone douloureuse.
On apprécie la dépressivité de la paroi abdominale. Si il y a une contraction réflexe des muscles abdominaux, soit une contracture (ventre de bois) il y a présence de foyer infectieux : appendicite (fosse iliaque droite), sigmoïdite (fosse iliaque gauche), cholécystite (=infection de la vésicule biliaire)

On apprécie la présence de masse, tumeur maligne, bénigne, vessie distendue et on précise l'étendue de cette masse.

Au niveau de la fosse iliaque gauche, on peut palper le gros intestin chez le sujet maigre.

On peut palper le foie dans des situations pathologiques comme dans l'hépatomégalie ; On déprime le ventre depuis la fosse iliaque droite jusqu'à la région sous costale droite. Si on peut sentir le bord inférieur du foie, on précise si il est mousse ou arrondi (--> surcharge graisseuse) ou si il est tranchant (--> cirrhose)
On peut donner l'aspect de la face antérieure du foie : lisse ou irrégulière.
On estime l'importance de l'hépatomégalie en travers de doigts voire en travers de mains pour les gros foies.

On peut aussi palper la rate avec les doigts en crochets sous les côtes. Lors de splénomégalie, on fait respirer le patient pour voir si la rate va percuter la pulpe des doigts.

   III. Percussion

Normalement, abdomen sonore (présence d'air dans l'abdomen). On recherche les zones de matité (sauf dans les flancs qui sont déjà mats)
Matité lors de gros foie, de vessie trop pleine ou lors de présences de tumeurs

Le foie se projette sur la ligne mamelonnaire. On mesure la flèche hépatique pour apprécier sa taille.

Remarque sur les examens cliniques

Quand on a la conviction que c'est un symptôme sans gravité, il faut prescrire des médicaments qui traitent le symptôme.
Des examens complémentaires sont prescrits dans 10 à 20% des cas, ces examens inquiètent le patient mais rassurent le médecin. Même quand l'examen est normal, le patient n'est pas forcément rassuré.

 

 

BILAN HEPATIQUE

 

   I. Signes de cytolyses

Transaminases ALAT et ASAT
 - lors de cytolyses aigues : le taux de transaminases est 10 fois supérieur à la normale
 - lors de ceytolyse chroniques : le taux de transaminase est un peu élevé que la normale

   II.  Signes de cholestase ou de rétention biliaire

Dus à la présence d'obstacle sur les voies biliaires intra (maladie du foie) ou extra (traitement médical ou chirurgical) hépatiques. Cependant on ne fait pas la distinction des voies intra ou extra hépatique lors d'un bilan.
On dose les phosphatases alcalines : 2 fois supérieures à la normale lors de cholestase
On dose aussi la bilirubine :
 - libre : due à la destruction physiologique des globules rouges
 - conjuguée : anormalement présente dans le sang
Quand la bilirubine augmente : il y a un ictère (=jaunissse)

   III. Insuffisance hépatocellulaire

Incapacité de la cellule hépatique à jouer son rôle de synthèse ou de détoxification. On peut comparer le fois à l'usine de l'organisme. Le foie a une énorme capacité fonctionnelle (la compensation est possible). C'est seulement quand il est détruit au trois quarts qu'il y a apparition d'une insuffisance hépatique.
On dose la prothrombine
 - 100% dans les conditions physiologiques
 - <70% dans l'insuffisance hépatocellulaire

   IV. Syndrome inflammatoire

On utilise 2 tests
 - électrophorèse : γ-globulines : dans les maladies hépatiques : γ-globulines>à 22% des protéines. Quand il y a un bloc β-γ (c'est à dire qu'on ne peut pas distinguer les β des γ globulines, c'est un signe de cirrhose du foie)

 - dosage quantitatif des immunoglobulines : on dose les IgA, IgG, IgM, ce dosage est plus précis que le dosage des gamma globulines

   V. Autres tests inclassable

 - γGT : difficile à interpréter, augmenté chaque fois que le foie est malade mais peut être augmenté aussi lors d'absence de maladie hépatique par absorption d'un inducteur enzymatique : alcool, médicaments, pilule, somnifères, anti-diabétiques)
On rattache souvent l'augmentation des γGT à l'alcoolisme or ce n'est pas la seule cause.
Pendant longtemps, l'alcoolique chronique n'a pas de lésion du foie, il faut boire pendant environ 20 ans pour en avoir. La personne qui arrête de boire voit son taux de γGT redevenir normal. Mais s'il y a cirrhose, le taux de γGT redescend un peu mais ne se normalise pas.

 

 

AUTRES EXAMENS PARA CLINIQUES

 

   I. Endoscopie : exploration du tube digestif

 - gastroscopie : observation de l'oesophage, estomac et du duodénum
 - coloscopie : observation du rectum, du colon et de la dernière anse iléale

Grâce a cette technique, il y a possibilité de faire une biopsie, qu'on envoie chez l'anatomo-pathologiste

   II. Echographie

Permet de voir des organes pleins : foie, voies biliaires, pancréas

   III. Scanner, IRM

 

 

MALADIES DE L'OESOPHAGE

 

Dominée par 2 grands symptômes : dysphagie et syndrome de reflux gastro eosophagien

   I. Dysphagie

Sensation d'arrêt ou de blocage du bol alimentaire

      A. 2 types de dysphagie

 - dysphagie progressive : aliments de plus en plus petits, aliments moulinés, puis liquides voire jusqu'à l'aphagie. Cette dysphagie progressive est due à un rétrécissement organique de la lumière de l'oesophage

 - dysphagie paradoxale : trouble de la motricité, blocage des liquides

      B. douleur

Atteinte générale, asthénie, anorexie et amaigrissement

 - siège de la douleur : rétro sternal
 - irradiations : postérieures
 - type de douleur : brûlure
 - intensité de la douleur : moyenne
 - durée de la douleur : brève, influencée par le type de dysphagie
 - douleur intermittente

      C. causes

 - la plus inquiétante : cancer (=KC) de l'oesophage, c'est un KC grave car la dysphagie n'apparaît que quand le KC est évolué, il y a un taux de survie de 10% à 5 ans.

 - sténose peptique : due au reflux gastro oesophagien, induit un rétrécissement parfois irréversible.

 - troubles de la motricité : cardiospasme (mégaoesophage primitif) ou autres troubles de contraction

      D. moyen d'exploration

Gastroscopie, si elle est normale, on utilise la manométrie oesophagienne pour détecter les troubles de la motricité

   II. Syndrome de reflux gastro oesophagien

      A. douleur

 - siège de la douleur : épigastrique
 - irradiation : ascendante, derrière le sternum
 - type de douleur : brûlure
 - durée de la douleur : quelques minutes
 - douleur soulagée : par l'ante flexion (= signe du lacet de soulier)
 - douleur favorisée par le décubitus, par le gros repas

Syndrome associé à plusieurs symptômes comme la régurgitation (=remontée spontanée d'aliments sans effort de vomissement)

      B. Causes du syndrome

 - hernie hiatale (cause fréquente), remontée dans le thorax d'une partie de l'estomac à partir de l'orifice diaphragmatique

 - hernie hiatale par glissement : morceau de l'estomac qui remonte dans l'orifice oesophagien qui est dilaté

 - hernie hiatale par roulement : l'estomac remonte à coté de l'oesophage
il y a brûlure que les remontées soient acides ou alcalines

 - hernie hiatale non compliquée (gastroscopie normale) La jonction oesogastrique est facile à voir car les muqueuses sont de couleurs différentes (rouge l'estomac, blanche oesophage)

 - hernie hiatales compliquées : oesophagite
     °muqueuse enflammée --> lésions mineures
     °muqueuse ulcérée --> lésions graves
     °muqueuse peptique sténosante --> sclérose, rétrécissement (grave)

Ulcère du collet de l'hernie hiatale. Hernie hiatale par roulement peut donner un volvulus (= estomac qui se tord) et une anémie (due aux saignements)
l'oesophagite peut cicatriser : endobrachyoesophage = remplacement au dessus de l'hernie hiatale de la muqueuse oesophagienne malpighienne par de la muqueuse gastrique. Ceci augmente le risque de KC.

 

 

DOULEURS GASTRIQUES

 

   I.  Syndrome ulcéreux

 - siège de la douleur : épigastrique
 - irradiations : inconstantes, dans le dos (dorsalgies viennent souvent de pathologies digestives) et dans les flancs
 - type de douleur : crampe, faim douloureuse
 - intensité de la douleur : moyenne
 - durée de la douleur : 1 à 2 heures
 - douleur soulagée : par alimentation (soulagée en quelques minutes)
 - douleur rythmée par les repas, post prandiale semi tardive (1 à 2 heures après). Pendant la période douloureuse, les gens souffrent tous les jours après tous les repas

   II. Dyspepsie

      A. Dyspepsie douloureuse

 - siège de la douleur : épigastrique
 - irradiation : sans
 - type de douleur : variable
 - intensité de la douleur : variable
 - durée : de 30 min à 1 h
 - douleur soulagée? la douleur n'est PAS influencée par l'alimentation
 - douleur capricieuse, intermittente

      B. Digestion pénible

 - siège de la douleur : épigastrique
 - type de douleur : pesanteur
 - intensité de la douleur : faible
 - durée de la douleur : variable
 - entraîne des ballonnements, somnolence, un inconfort post prandial
 - douleur intervient à peu près 30 min après le repas

      C. Causes

 - syndrome ulcéreux : ulcère gastrique (parfois cancéreux) ou ulcère duodénal (bénin)

 - dyspepsie douloureuse ou digestion pénible : cancer de l'estoma (grave : 20% de survie à 5 ans). Si les symptômes sont récents, il y a lieu de s'inquiéter : gastroscopie, sinon traitement symptomatique.

 

 

DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR BILIAIRE

   I/ Sémiologie de la douleur biliaire

 - siège : * sous costal droite (dans 1/3 des cas)
              * creux épigastrique (dans 2/3 des cas) en raison d'une irradiation

 - irradiation : * en bretelle, en direction de l'épaule droite
                    * en hémi ceinture

 - type : de torsion, de broiement

 - intensité : douleur forte, entraînant une inhibition respiratoire (=impossibilité de respirer profondément)

 - durée : longue, de 6h à 12h
 - moment de survenue : n'importe quand dans la journée

 - causes : la maladie lithiasique biliaire (= lithiase biliaire) est due à des calculs biliaires
      * elle peut être asymptomatique (dans 80% des cas). L'absence des symptômes entraîne dans la plupart des cas une découverte fortuite.
      * elle peut donner des douleurs de type colique hépatique : il n'y a alors pas de fièvre ni d'ictère
      * elle peut donner des complications

   II/ Complications des lithiases biliaires

Elles sont de deux types. On distingue celles qui sont de type vésiculaires et celles de la voie biliaire principale

      A. Complication de la voie biliaire principale

Les calculs sont fabriqués dans la vésicule biliaire. Ils peuvent rester à cet endroit et ne jamais donner de symptômes.
Cependant il arrive qu'ils migrent dans les différents conduits décrits ci dessus.

         A.1. dans la voie biliaire principale

Un calcul peut se coincer dans la voie biliaire principale et entraîner une stagnation de la bile qui s'infecte (proximité du tube digestif où se trouvent de nombreux germes).
C'est l'angiocholite.
L'angiocholite a pour conséquence une triade : douleur, ictère, fièvre.
Etant donné que la bile stagne, la voie biliaire est distendue. Il y a une décharge bactérienne dans le sang qui donne des grands pics fébriles (39 ; 39,5 de fièvre)
il y a alors un risque que la flore infectée colonise le foie entraînant un abcès voire une insuffisance rénale. C'est une urgence thérapeutique nécessitant la prise d'antibiotiques pour combattre l'infection

Le diagnostic clinique se fait à l'aide :
 - d'une échographie abdominale
 - d'un ionogramme sanguin (si suspicion d'une insuffisance rénale)

Si le calcul ne se passe pas, il est nécessaire de l'éliminer par endoscopie.

         A.2. dans le canal de Wirsung

Si le caillot descend plus bas, il y a alors compression du canal de Wirsung. C'est une pancréatite aigue.
 - début : extrêmement brutal
 - cause : distension du canal de Wirsung
 - siège : épigastrique avec diffusion rapide dans l'abdomen
 - irradiation : dans le dos et dans l'omoplate épaule gauche
 - soulagement : position foetale "en chien de fusil", couché sur le coté gauche.
On parle d'un calcul enclavé au niveau de l'ampoule de Vater qui obstrue le canal de Wirsung.
Le calcul est difficile à cartographier mais le meilleur examen est le scanner, il permet :
 - la confirmation du diagnostic
 - la détermination du degré de la maladie

         A.3. au niveau de l'intestin grêle

Complication beaucoup plus rare :
Le calcul, dans la vésicule biliaire en contact avec l'intestin grêle, passe par érosion des parois de la vésicule biliaire et du duodénum, dans l'intestin grêle. C'est l'iléus biliaire.
- signes : nausées, vomissements, arrêt du transit
L'ouverture de la vésicule biliaire et de l'intestin grêle entraîne une remontée d'air dans les voies biliaires : aérobilie.
l'aérobilie est visible sur ASP (Abdomen Sans Préparation) = radio de l'abdomen.

      B. Complication vésiculaire

         B.1. calcul coincé dans le canal cystique

Le calcul forme un obstacle. La vésicule biliaire grossit et se remplit d'eau. C'est l'hydrocholécystite.
Au bout d'un certain temps la bile devient purulente. On parle alors d'une pyocholécystite

         B.2. inflammation de la paroi de la vésicule biliaire sans aucune obstruction

Si le calcul dans la vésicule biliaire crée une inflammation alors qu'il n'y a aucune obstruction, il y a une cholécystite aigue.
Les paroi de la vésicule biliaire sont alors épaissies.
 - symptomatologie : douleur, fièvre mais pas d'ictère
 - diagnostic : échographie (paroi épaissie, bile trouble)
 - traitement : antibiotiques

         B.3. le calculo cancer

Il correspond à une tumeur de la vésicule biliaire crée par un calcul.
Actuellement très rare, on peut cependant le retrouver chez les personnes âgées (de plus de 80 ans)

 

 

GROS INTESTIN

 

   I/ Douleurs

 - siège variable (car fosse colique très étendue)
peu varié d'un jour à l'autre
 - pas d'irradiation
 - douleur de type colique brève (style piqûre pincement)
 - intensité variable (de faible à hyperalgique)
 - soulagement par émission de sels ou de gaz

      Causes :

 - troubles du transit (diarrhées, constipation)
 - syndrome rectal : faux besoins ou anormaux (glaires, sang)
Marqué par douleurs anal après défécation : ténesme
Ou douleurs de fosse iliaque gauche vers anus : épreintes
 - hémorragie : méléna, sang noir, rectorragie, sang rouge
associée à déshydratation par diarrhée
ou alors peut être chronique par dénutrition
 - maladies parasitaires
 - médicaments

      Important :

Tenir compte du profil psychologique du patient qui peut influer sur le transit
 de la fréquence des selles
 de la durée de l'apparition des symptômes
   °si apparition est brusque, c'est inquiétant
   °si apparition est ancienne, c'est "rassurant"

   II/ Constipation

 - moins de 3 selles par semaine
 - selles dures en faible quantités
 - 10 millions de Français sont constipés donc c'est souvent pas grave
 - peut être liée à une maladie organique comme le cancer colorectal ou le fécalome (amas de selles dans la fin de l'intestin) chez les personnes âgées
 - la constipation est un symptôme de colopathie spasmodique fonctionnelle (douleur abdominales+colique)
 - peut être liée à des maladies endocriniennes comme le diabète, l'hypothyroïdie mais également la maladie de Parkinson, l'hypokaliémie, l'hypocalcémie et les médicaments

      Traitement :

Laxatifs mais attention car détruisent les terminaisons nerveuses
intestins atones

   III/ Diarrhées

 - diarrhée aigue : ne dépasse pas les 10 jours
Les selles sont liquides et en grande quantité (5 à 10 selles par jour) et accompagnées de douleurs abdominales, vomissements, céphalées et myalgie.

Elle peut être d'origine : °virale
                                 °bactérienne souvent par l'intermédiaire d'Escherichia Coli présents dans les aliments mal conservés mais aussi par les salmonelles, les staphylocoques.
                                 °parasitaire comme dans les pays d'Afrique ou d'Asie
Ex: syndrome dysentrétique (20, 50, 100 selles par jour)
                                 °iatrogène
                                 °médicaments : antibiotiques laxatifs

 - diarrhée chronique : + de 3 semaines
     °maladie du gros intestin (simple à soigner), de l'intestin grêle (rare et difficile à soigner)
     °souvent bien tolérée quand elle est causée par des troubles de la motricité (transit rapide)

 - fausses diarrhées : ex des tumeurs villeuses ou sécrétantes

   Les différents types d'examens

Coloscopie

Pour cancer colorectal, maladie inflammatoire du colon, maladie de Crohn (intervalles de muqueuses malades et saines), rectocolite ulcérohémorragique.

Poids de selles

Si supérieur à 300g/24h : maladie organique
Présence de graisses dans les selles (stéatorrhée) si supérieur à 6g/24h : maladie organique
souvent pancréatite aigue ou mal absorption au niveau de l'intestin

Test du rouge de carmin : qui colore les selles en rouge, on mesure le temps de transit

Test du D Xylose : pour voir si il y a des troules de l'absorption qui révelerait une atteinte de jéjunum

Test Schilling : pour voir s'il y a une mal absorption au niveau iléale

Test clearence alpha 1 antitrypsine : pour voir s'il n'y a pas une entéropathie exsudative

Breath test : recherche de pullulations microbiennes

Transit du grêle : recherche d'une atrophie villositaire marquée par une intolérance au gluten

Test de la capsule : le patient avale une gélule avec une caméra qui enregistre le passage de l'intestin grêle et repère les anomalies

Dosages hormonaux

 

 

 

MALADIES INTESTINALES

 

   I/ Cancer colorectal

Rq : les 4 cancers les plus fréquents : poumon, sein, colon, colorectal

Sémiologie

 * Troubles du transit
   - constipation
   - diarrhée
   - ou alternance des 2
 
 * Hémorragie
   - le plus souvent rectoragie
   - parfois méléna

 * Douleurs
   - suivant la localisation du cancer
   - douleur a type de colique
   - douleur a type de pesanteur abdominal

 * Atteinte de l'état général
   - anémie (saignotements)
   - asthénie
   - anorexie
   - amaigrissement
Mais ces symptômes ne sont pas spécifiques du cancer colorectal

Ils sont révélés par une complication :

 * syndrome subocclusif
Il se traduit par des douleurs à type de colique, avec arrêt transitoire des solides et gaz : "bouchon" cède dans une libération diarrhéique et gazeuse avec soulagement du patient.

 * occlusion
Arrêt total du passage des gaz et des solides :
   - il peut se révéler par une perforation qui peut donner une péritonite
   - il peut se révéler par des métastases hématiques

Troubles fonctionnels intestinaux

• Colopathie spasmodique

• Colite (inflammation du colon)

• Colon irritable

         Sémiologie

• Trouble du transit

• Ne saigne pas

• Douleur (avec siège variable, spasme dans tout le cadre colique)

• Douleur de type variable (sensation de piqûre, de poids, de pesanteur) patient soulager par l'émission de selles ou de gaz

• Ballonnements

• Eructation (émission bruyante par la bouche de gaz)

• Mauvaise haleine

• Borborygmes

• Gaz mal odorant

Donc des similitudes entre les signes des TFI et du cancer colorectal

Si symptômes anciens = troubles chroniques (augmente quand surmenage)
   - si doute faire des examens complémentaires (mais font stressé et inquiète le patient)
   - soulagés par traitement symptomatique (par ex pour la douleur, la constipation)
Si les symptômes d'apparition récents pour le patient, plus de chance d'avoir à faire à un cancer.
Et faire d'autant plus attention que l'age est avancé
6% seulement avant 50ans

Prévention du cancer collorectal

 * Phase asymptomatique = phase de développement
   - 37 000 cas/an en France, soigné 1/2
   - cancer fréquent et grave
Donc nécessite prévention et dépistage car peut être soigné par exérèse chirurgical

 * Lésion précancéreuse
Polype adenomateux : tumeur d'aspect bénin mais si adénome est susceptible de se transformer en cancer
   - exemple : adénome de moins de 1cm de diamètre au nombre de 1000
   - sur ces 1000, 100 grandissent et deviennent de gros adénomes (supérieur à 1cm), 25 des 100 vont devenir cancéreux.
Si on veut prévenir le cancer, c'est les gros adénomes qu'il faut repérer.
Ces lésions saignotent mais provoquent ni anémie, ni de sang visible dans les selles

Prévention secondaire par un dépistage
   - recueil de petites quantités de selles, qui sont ensuite mise sur un buvard, si présence de sang dans les selles, apparition d'une couleur bleue.
Avec ce test on peut faire baisser significativement des décès (test réalisé sur une population de 50 à 74 ans tous les 2 ans).
Test simple, sans danger, peu coûteux, efficace

Prévention primaire

Les causes sont connues :
   - plus rare chez les gros consommateurs de légumes
   - plus fréquent si excès d'apport calorique
   - sédentarité

   II/ Douleur pancréatique

• Siège est épigastrique ou péri ombilicale

• Irradiation : douleur transfixiante (qui traverse de part en part) dans le dos

• Intensité : forte

• Type : broiement

• Durée : - plusieurs jour, 2 à 3 jr (c'est la plus longue des douleurs abdominales)
             - soulagé par la position plié en deux
             - sensible a l'aspirine

3 maladies principales

 * cancer du pancréas
   - douleur pancréatique
   - peut s'associer à un ictère
   - atteinte de l'état général (car mange plus, amaigrissement, fatigue, anorexie)

Examen de base : échographie
Ponction guidée par écho pour examen histologique
Examen complémentaire : IRM, endoscopie, scanner
C'est le cancer le plus grave, la plupart du temps on ne peut pas l'enlever.

 * pancréatite chronique

   1/ Chez l'alcoolique gros mangeur (dans d'autres régions du monde : lié à la dénutrition)

1ere phase = douleur pancréatique et atteinte de l'état général
2eme phase = insuffisance pancréatique = diarrhée graisseuse
Les graisses ne sont pas absorbées dans deux cas :
  - une muqueuse atrophique
  - un manque d'enzymes pancréatiques

   2/ Diabète insulinodépendant

Due à l'insuffisance pancréatique endocrine, avec l'apparition de petites calcifications sur le pancréas.
Diagnostic sur l'abdomen sans préparation ou sur l'air vésiculaire (se projette de 3/4 au niveau de D12, L1), donc quand suspicions de pancréatite chronique faire cliché de l'air vésiculaire. Calcification peuvent être absente au début de la maladie.
Examen : échographie complétée par IRM, scanner
Sécrétion anormale d'amylase et lipase (la maladie évolue par poussée douloureuse)
Augmentation de la lipasémie et de l'amylasémie

 * Pancréatite aigue

Par opposition à la pancréatite chronique elle ne se manifeste qu'une fois.
   - douleur pancréatique très intense
   - arrêt transitoire du transit, vomissement et dans sa forme très grave avec état de choc.
       °forme oedémateuse = pas très grave
       °forme nécroticohémorragique (destruction de la glande puis souvent mort)
on peut craindre une perforation ou une occlusion
Examen :
   - dosage de l'amylasémie (A° et de la lipasémie (L) qui sont augmentées. (Parfois A et L peuvent être normalisées 24h après le pic donc vérification dans les urines).
En urgence, l'examen de choix est l'échographie et/ou scanner.

Recherche de coulée de nécrose provoquée par les enzymes pancréatiques, nécrose de muscles, de vaisseaux...

Causes principales :
   - lithiase biliaire (calcul qui "se coince" sur l'ampoule de Water, donc bouche le canal de Virsung et entraîne une pancréatite aigue). En urgence on ouvre la papille et on lève l'obstacle.
   - alcoolisme important et chronique
C'est l'évolution de la maladie qui permet de faire la distinction entre la pancréatite chronique et aigue dans le cas de l'alcoolisme

 

 

HEMORRAGIE DIGESTIVE

 

   I/ Types

      A. Hématémèse

 - émission par la bouche de sang rouge ou noir au cours d'efforts de vomissements
 - signe une hémorragie située entre la bouche oesophagienne et l'ampoule de Vater (papille)
 - s'accompagne généralement de melaena
 - nécessite sans délai une endoscopie digestive haute pour localiser le saignement

      B. Melaena

 - isolé ou associé à une hématémèse
 - saignement de n'importe quel point du tube digestif
 - émission par l'anus de sang noir, fétide
 - pas de signe de localisation

      C. Rectorragie

 - émission de sang rouge par l'anus
 - cause °rectale
             °sigmoïde le plus souvent
             °sur le colon
             °sur l'intestin grêle
             °exceptionnellement : ulcère duodénal, s'il saigne abondamment. Il y a également un ralentissement du transit. Il est à l'origine d'une rectorragie grave et inquiétante.

Le saignement peut être occulte, non visible, à l'origine d'une anémie. Si l'anémie est ferriprive, la cause du saignement est digestive ou gynécologique.

   II/ Importance

Devant une hémorragie digestive, en apprécier l'importance. D'autant que le saignement inquiète beaucoup le patient, et il n'est pas rare qu'une hémorragie minime soit perçue comme un saignement majeur.

      A. Critères cliniques

 - tension artérielle
 - rythme cardiaque : c'est un moyen de savoir si le patient saigne ou non.
S'il y a saignement, le rythme cardiaque augmente;
Si le patient ne saigne plus après hémorragie, le rythme cardiaque est normal ou subnormal

      B. Critères biologiques

 - hématocrite :
sa valeur permet de prendre ou non la décision de transfuser ; on transfuse si hématocrite<30
 - Numération Formule Sanguine
 - bilan hépatique

Pour la transfusion, on met en place un abord veineux avec un cathéter de fort calibre pour amener rapidement du sang. Dans l'attente de connaître le groupe sanguin du malade, on transfuse des grosses molécules. Il faut savoir que la transfusion ( une poche de sang) permettra de ramener l'hématocrite dans une fourchette de 3 à 5. Ainsi, en fonction de la valeur de l'hématocrite de départ, on décide : - de la transfusion
                 - du volume de sang à transfuser

   III/ Diagnostics différentiels

 * Hémoptysie : rejet de sang par la bouche au cours d'efforts de toux
 * Epistaxis déglutti : de l'estomac, s'il est vomi, il peut donner une pseudohématémèse
 * Causes exceptionnelles : l'ingestion - de betteraves
                                                        - de vin, peuvent simuler une hémorragie digestive, mais dans ce cas l'hématocrite est normale

   IV/ Causes

On s'aide du contexte clinique pour utiliser les examens complémentaires.
EN URGENCE, si les conditions hémodynamiques sont correctes, on réalise une endoscopie le plus rapidement possible après transfusion

 - Hématémèse : gastroscopie
 - devant un malaena on s'aide des signes cliniques associés.
Si le malanea est isolé sans signes d'appel : - gastroscopie (en fonction des statistiques)
                                                                  - coloscopie si gastroscopie normale
                                                                  - l'exploration de l'intestin grêle reste très rare : °transit du grêle : opacification
                                                                                                                                     °capsule : grosse gélule qui contient une petite caméra lestée pour regarder vers le bas. Les images sont enregistrées sur un boîtier et lues sur un ordinateur (aides données par le logiciel pour détecter les anomalies).
Cette technique de capsule n'est pas encore au point pour l'exploration du gros intestin (du fait de ses haustrations, de sa largeur) : encore peu fiable. Pour le colon sont à l'étude des équivalents de capsule, ou la remontée dans l'intestin de matériaux (sortes de petites voitures)

Différents segments sont en cause :

      A. oesophage

 - varices oesophagiennes+++, dûes à des hypertensions portales, vues essentiellement dans les cirrhoses du foie
 - syndrôme de Mallory Weiss : fissures à la jonction oesogastrique donnant des hémorragies minimes, exceptionnellement graves ; les hématémèses surviennent à la suite d'efforts de vomissement. Le contexte clinique est très évocateur du diagnostic, il est très fréquent dans les pays anglosaxons : alcoolisme du samedi soir!
 - oesophagie peptique ulcérée (reflux gastro-oesophagien compliquant une hernie hiatale), à l'origine d'hématémèse
 - cancer de l'oesophage

      B. estomac

2 grandes causes :

 - ulcère gastrique classique+++
 - cancer de l'estomac+++
 - gastrite ulcérée : pas de vraie ulcération, mais de petites ulcérations superficielles pouvant saigner
 - gastrite d'hypertension portale : congestion de la muqueuse gastrique qui peut saigner (complique une cirrhose)
 - varices gastriques dans la région sous cardiale (compliquent une cirrhose)
 - ulcère du collet d'une hernie hiatale. (Hernie par glissement : un bout de l'estomac remonte dans l'oesophage. Le collet de la hernie est l'endroit où se trouve la pince diaphragmatique --> ulcère du collet au niveau de la pince diaphragmatique sur la muqueuse gastrique).
- ulcère aigu : très superficiel, il se situe au dessus d'une artère, ce qui explique que cela puisse saigner "en jet". Ce n'est pas un vrai ulcère classique, qui lui, intéresse toute la muqueuse gastrique. Il explique les hémorragies digestives parfois observées en réanimation : le stress occasionné entraine des lésions aigues de la muqueuse gastrique qui sont le plus souvent asymptômatique.

      C. duodénum

 - ulcère du bulbe :
la pathologie ulcéreuse devient moins fréquente du fait de l'identification de sa cause : infection par un germe : Helico Bacter Pilori, responsable de 80% des ulcères du duodénum, 70% des ulcères gastriques.
Il est éradiqué par un traitement antibiotique. Les ulcères ne récidivent plus.
Les hémorragies digestives compliquant un ulcère sont plus rare.
 - hémobilie : hémorragie des voies biliaires
 - wirsungorragie : provenant du canal de Wirsung

      D. intestin grêle

Très rarement cause d'hémorragie
 - diverticule de Meckel (classique) :
C'est un reliquat embryonnaire situé sur la partie terminale de l'iléon. Il est tapissé d'une muqueuse gastrique pouvant saigner. Très souvent il est le siège de rectorragie saignant abondamment.
NB : lors de la chirurgie de l'appendicite, on vérifie les derniers cms de l'iléon
   °tumeurs
   °malformations vasculaires en particulier au cours de la maladie de Rendu Osler (maladie héréditaire avec angiomes multiples).

      E. Colon-rectum-anus

 - hémorroïdes :
lésions très fréquentes
habituellement, elles donnent un saignement minime (pas d'altération de l'hématocrite)
parfois, mais c'est exceptionnel, elles donnent de grandes hémorragies.
Le traitement est médical, s'il faut : °pratique d'une sclérose des vaisseaux
                                                    °pose d'un élastique pour les thromboser

 - cancer du colon :
ATTENTION, piège : traiter les hémorroïdes et laisser évoluer un cancer!
Certains signes doivent alerter, notamment s'il s'agit de la première poussée d'hémorroïdes chez une personne de 40-50 ans : il faut alors explorer le colon par une coloscopie pour regarder s'il n'existe pas un cancer, ceci de manière absolue à partir de 50 ans. Il faut bien entendu tenir compte du contexte antérieur. On peut parfois également sentir la tumeur au toucher rectal
 - adénômes/polypes du colon :
saignent rarement
 - colites inflammatoires, observées dans :
    °les rectocolites ulcéro-hémorragiquess
    °la maladie de Crohn
Diagnostic par coloscopie

Causes moins fréquentes :

 - ulcérations thermométriques : à force de prendre sa température rectale. Elles peuvent donner de grosses hémorragies : si une artère est embrochée, du sang s'écoule dans le rectum.
 - diverticules dans l'intestin :
Il s'agit d'un diagnostic d'élimination (si l'on ne trouve rien d'autre)
Généralement ce sont des diverticules sigmoidiens
 - anomalies vasculaires : angiodysplasies :
dans le colon droit
à l'origine de rectorragies droites à répétition
 - colite ischémique :
troubles de la vascularisation aigus du colon
ils sont dûs : °à des lésions oedémateuses
                    °à des lésions hémorragiques
Ils peuvent simuler un cancer, mais ils guérissent au bout de 15 jours - 3 semaines.

 

 

L'ASCITE

 

   I/ Définition

C'est une maladie du foie
C'est un épanchement liquidien dans la cavité péritonéale, très souvent lié à une insuffisance hépatique ou à une hypertension portale, qui va provoquer une rétention hydro sodée aboutissant à cet épanchement.

   II/ Sémiologie

L'ascite à une sémiologie frustre (atténué dans ces symptômes)
Elle présente deux phases :
 * Phase d'installation :
Elle est lente et insidieuse la plupart du temps
Elle se traduit par une prise de poids progressive et par une augmentation du volume de l'abdomen.
A cela peut s'associé un oedème des membres inférieurs
Dans certaines cas, l'installation est brutale mais c'est rare et c'est marqué par des douleurs abdominales et un ralentissement voir arrêt du transit (occlusion)
 * Phase d'état :
 * Quand l'ascite est installée, elle est facilement reconnaissable par l'abdomen distendu, avec de  vagues douleurs abdominales, accompagné de nausées et d'un ralentissement du travail
 * Le diagnostic est amené par l'examen clinique et non par l'interrogatoire

   III/ Examen clinique

      A. Inspection

ventre volumineux, distendu, se traduisant par l'ombilic déplissé.
Les parois latérales sont affaissées quand le patient est allongé --> ventre batracien
Quand le patient est debout le ventre se projette en avant --> ventre d'obusier
Quand l'épanchement est important, la distension ombilicale peut se compliquer d'une hernie (ombilicale) qui peut se rompre.
Quand le patient à une hernie inguinale et qu'il est debout, le liquide descend dans les bourses
La peau de l'abdomen est lisse et vernissée avec des vergetures liées à la distension.
En résumé, ce qu'on voit à l'inspection c'est le gros ventre.

      B. Percussion

On perçoit une matité des flancs qui contraste avec le tympanisme périombilical du fait de l'air contenu dans les organes.
C'est une matité mobile, dans la partie déclive, quand on mobilise le patient.

Les viscères ont, en effet, tendance à se regrouper, poussé par le liquide. La densité plus faible des viscères est responsable du tympanisme. Quand le patient change de position les zones de tympanisme et de matité se modifient.

      C. Palpation

 * Signe du flot latéro-latéral : (quand l'ascite est importante)
On pose la main sur le flanc gauche (par exemple) et on tape sur le flanc droit.
Cela met en mouvement la masse liquidienne donc on perçoit l'onde de choc qui se propage jusque dans la main gauche.
 * Signe du glaçon (épanchement peu important)
Quand on donne une impulsion dans la région abdominale sous costale droite, le foie hypertrophié plonge dans le liquide et lorsqu'il remonte à la surface, il percute la pulpe de nos doigts.

      D. Manifestation clinique associées

Dyspnée : le diaphragme est relevé par l'épanchement (essoufflé)
Troubles dyspeptiques : les organes sont contractés dans l'abdomen (NB: Dyspepsie = mauvaise digestion)
On peut retrouver une circulation veineuse collatérale due à une hypertension portale.
Il y a des oedèmes aux membres inférieur qui sont mous et blancs, gardant le godet.
L'examen clinique est essentiel pour le diagnostique de l'ascite.

   IV/ Examens complémentaires

      A. Ponction d'ascite

But diagnostique : trouver/préciser la cause
But thérapeutique : soulager le patient
On pique dans la paroi abdominale en dessous de la fosse iliaque gauche à la jonction 1/3 inférieur, 2/3 supérieur de la ligne unissant l'ombilic à l'EIAS (épine iliaque antéro supérieur). Cela correspond à une zone de pleine matité.
Le liquide prélevé sera envoyé au labo de biochimie, d'anapathologie et de bactériologie. Une fois le prélèvement effectué, on laisse le liquide d'ascite s'écouler un peu pour soulager le patient et on injecte de l'albumine et des macromolécules.
La ponction évacuatrice doit être progressive (2 à 3 l par évacuation) pour ne pas perturber l'équilibre hydroélectrique.
Rq : une ascite moyenne c'est 10l d'eau dans le ventre...

      B. Analyse au labo de biochimie

         B.1. Le dosage des protéines
Normalement pauvre en protéine (<20/L) --> épanchement d'origine mécanique.
Si le taux de Protéine est >à 25/L on parle d'ascite inflammatoire due à une sécrétion anormale (réaction d'inflammation du péritoine)
Si 20<P<25 g/L, alors on ne sait pas trancher.

         B.2. Numérisation des éléments cellulaires

<100/mm³ dans une ascite mécanique
>1000/mm³ dans une ascite inflammatoire

      C. Analyse au labo de bactériologie

Si liquide riche en lymphocyte alors c'est une tuberculose péritonéale
Si le liquide est riche en polynucléaires neutrophiles, ça peut être dû à une infection bactérienne.

      D. Analyse au labo d'anapathologie

On recherche la présence de cellules anormales.
Si on trouve alors il s'agit d'une carcinose péritonéale. (Cancer secondaire du péritoine dû aux métastases d'un autre cancer se logeant dans le péritoine)
Dans des cas plus rare il s'agit d'un mésothéliome, ie un cancer primitif du péritoine.

      E. Analyse de la couleur du liquide d'ascite

Le plus souvent il a une couleur jaune citron
Il est parfois hémorragique = origine cancéreuse.
Il peut aussi avoir un aspect laiteux : --> ascite chyleuse liée à une compression lymphatique (riche en lipides)

   V/ Les causes

      A. Ascite d'origine mécanique

Les ascites sont pauvres en protéines et en cellules, on parle de transsudat.
 * La cause la plus fréquente est la cirrhose du foie.
L'hypertension portale et la rétention hydrosodée (signes associés à cette patho) sont responsables de l'ascite. Lorsque l'ascite n'est pas trop volumineuse on peut palper le foie à bord tranchant.
Au niveau biologique, la cirrhose se traduit par une augmentation des γ globulines, un bloc β/γ, ainsi que par une diminution de la prothrombine (<70%) (--> Ce sont des signes d'insuffisances hépato cellulaire).
En France, 80% des cirrhoses sont d'origine alcoolique mais il existe une origine virale (du au virus B et C)
Dans de rares cas la cirrhose est la résultante de pathologie hépatique.
 * L'insuffisance cardiaque grave :
Elle peut également aboutir à une ascite mécanique. Dans ce cas, l'ascite est associée à un épanchement péricardique et pleural --> Signe d'Anasarque (3 épanchements).
 * Ascite mécanique trouvé lors d'un symptôme néphrotique --> elle est alors due à la rétention hydrosodée.

      B. Ascite inflammatoire

Le liquide est riche en protéine et en cellule, on parle d'exsudat
Plusieurs causes :
 * Lésion péritonéale d'origine cancéreuse
 * Péritonite tuberculeuse
 * Complication bactérienne d'une ascite mécanique

 

 

SIGNES D'INSUFFISANCE HEPATHOCELLULAIRE : ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

 

   I. Introduction définition

Une insuffisance hépatocellulaire vient compliquer une cirrhose du foie. Les 3/4 sont d'origine alcoolique, les autres sont liées à des hépatite B et C.
Son signe principal est l'encéphalopathie hépatique :
Def : Ce sont des troubles neurologiques liés au bon fonctionnement du foie.
cela entraîne des manifestations psychiques et neurologiques quand on arrive à la phase terminale de l'insuffisance.
L'insuffisance hépatique est généralement chronique = cirrhose du foie
                                                             Aigue : Hépatite virale aiguë grave
                                                                        Hépatite médicamenteuse
                                                                        Hépatite toxique (amanite phalloïde)
L'encéphalopathie est souvent déclenchée par des événements qui décompensent une insuffisance hépatocellulaire.
Hémorragie digestive
Médicaments = quand abus des cirrhotique, ça peut aboutir à une encéphalopathie hépatique (EH)
Infections = quand le foie est malade, il est incapable d'assurer son rôle immunitaire et ne peut plus faire face aux agressions.

   II. Les 4 phases évolué de l'encéphalopathie hépatique

      A. Les troubles du comportements

• Somnolences diurnes

• Insomnies nocturnes

• Apathie

• Indifférence ou irritabilité anormale

• Agressivité

• Signe (+++) de Flapping Tremor ou Astérixis qui permet d'associer ces troubles du comportements aux patho hépatiques.

--> C'est un trouble du maintient de l'attitude
--> Il se manifeste quand on demande au patient de tendre les bras et les mains à l'horizontale (en extension) puis d'écarter les doigts (normalement on ne bouge pas).
Quand l'asterixis est + le patient a des mouvements saccadés de ses doigts, dus à une interruption brusque et brève des contractions musculaire (--> perte du tonus musculaire)

• Signe de Foetor hépatieus : odeur aigrelette de l'haleine (pomme)

      B. Aggravation des troubles psychiques

• Patient agité, avec des propos incohérent (urinent n'importe où)

• Ils crient, ont des somnolences

• Ils ont des troubles du comportement avec Astérixis et Foetor Hepaticus

• Signe neuro associés :

                 * Signes pyramidaux = Babinski
             * Extrapyramidaux = Roue dentée

      C. Coma léger

• Réflexes fixes

• Tout les signes du B

• Astérixis dur à chercher

• Signes pyramidaux et extrapyramidaux

      D. Coma profond

• Abolition des réflexes

• Les urines ont la même odeur que l'haleine

• Il annonce le décès

   III. Signes cliniques majeures

      A. Encéphalopathie hépatique

Voir ci dessus

      B. Ictère à bilirubine conjuguée traduisant insuffisance H

      C. Syndrome hémorragique

mauvaise coagulation, hémostase
--> Chute du taux de prothrombine ( de 25 à 30%)

      D. Manifestations cutanées

 * Angiome stellaire :
    °=tache rouge avec des ramifications en méduse
    °situé sur la face antérieur ou postérieur du thorax
    °C'est un anévrisme artériolaire à partir duquel les vaisseaux irradient
 * Erythrose palmaire = coloration rose des paumes des mains
 * Hippocratisme digital (présent aussi dans insuffisance respiratoire)
 * Raréfaction de la pilosité (troubles hormonaux)
 * Ongles de couleur blanc

 

 

TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE (TCA), DE L'ANOREXIE MENTALE A LA BOULIMIE

 

La fréquence  des troubles du comportement alimentaire augmente dans nombre de sociétés à haut niveau de vie. Les causes de ces troubles du comportement alimentaire sont multiples, mais dominées par les comportements de restriction, le souci de minceur et de maîtrise de soi mis en avant par le modèle social dominant, le sentiment que l'entourage et les autres sont hors portée de la difficulté de certains sujets à répondre de façon adaptée, positive à une "situation d'agression mentale" (stress). Anorexie mentale, boulimie et comportement alimentaire sont l'expression d'un mal être. Leur diagnostic est purement clinique, et facile pour peu qu'on y pense. Ils induisent des altérations de l'état nutritionnel parfois sévère : dénutrition et anorexie mentale ; hypokaliémie, malnutrition et boulimie ; surpoids, obésité et leurs complications e comportement alimentaire. Leur traitement est long et difficile. Il implique une triple prise en charge, nutritionnelles, comportementale et psychothérapeutique.

   Ce qu'il faut retenir absolument :

La fréquence des troubles du comportement alimentaire augmente dans de nombreux pays.

On estime leur fréquence à 0,5% (anorexie mentale), 2 à 4% (boulimie) voire 10% (comportement alimentaire) de la population.
Ce sont surtout des femmes :
On distingue 4 facteurs de risque :
 1. Souci de minceur et de maîtrise
 2. Comportements de restriction
 3. Difficultés de communication avec l'entourage
 4. Mal être en réponse à un stress

Il y a principalement 3 grands troubles du comportement alimentaire chez l'adolescent et l'adulte : l'anorexie mentale, la boulimie et les compulsions alimentaires.

Mail il existe d'autres troubles du comportement d'ingestion : anorexies dépressives ; grignotages excessifs ; rejets alimentaires massifs par angoisse excessive (peur de la contamination par exemple) ou sur des critères religieux ou délirants ; alcoolisations aiguës ou chronique, ruminations ; géophagies et autres ingestions de choses non alimentaires...

   Définitions

L'anorexie mentale se définit comme un besoin fort, irrépressible de vouloir maigrir, alors que le poids est normal ou déjà diminué.
Dans le détail, la diagnostic d'anorexie mentale associe les signes suivants :

1. Amaigrissement de plus de 15% par rapport au poids antérieur (ou poids idéal)

2. Peur de grossir quel que soit le poids actuel

3. Peur de manger

4. Troubles de l'image corporelle (et peur de "mal grossir")

5. Troubles du comportement alimentaire : refus des repas, éviction, peur du regard de l'autre

6. Aménorrhée

7. Absence de maladie psychiatrique ou somatique autre

      D'autres signes sont évocateurs :

Certains sont liés au trouble du comportement alimentaire : aménorrhé ; hyperactivité physique (et hyperinvestissement professionel ou scolaire) ; vomissements ou crises de boulimie.
Certains sont liés à la dénutrition : aménorrhée ; bradycardie ; lanugo.

La boulimie est l'existence d'une fréquence élevée de crises de boulimie, à savoir l'ingestion en un temps court d'une grande quantité d'aliments sans faim ni plaisir, crises associées à différentes manoeuvres pour maintenir le poids normal.

Les compulsions alimentaires se définissent comme l'ingestion en un temps relativement court d'une assez grande quantité d'aliments sans faim, mais avec une connotation de plaisir. Ces crises, d'une fréquence variable, ne sont pas associées à des manoeuvres pour maintenir le poids normal.

Le grignotage pathologique est l'ingestion en un temps relativement long de petites quantités d'aliments de façon répétitive et quasi inconsciente, tandis que l'esprit est occupé ailleurs (télévision par exemple).

La rumination est la remontée sans effort de vomissements, volontaire et contrôlée, des aliments qui viennent d'être ingérés.

   Epidémiologie

* Compulsions alimentaires : fréquentes et sévères

   Le diagnostic en pratique

      L'anorexie mentale

Le diagnostic est facile :
C'est la dénutrition qui est au premier plan : voir chapitre "signes de dénutrition"
Le diagnostic est purement clinique : il repose sur la peur que les malades ont de ne pas s'arrêter de grossir et donc le refus de prendre du poids : il est quasi impossible de leur faire accepter un objectif pondéral normal initialement (IMC>18,5Kg/m²).

Il ne s'agit pas d'une stratégie de séduction : le malade exprime un mal-être, est angoissée et plus ou moins déprimée.
Aucun examen complémentaire n'est requis pour le diagnostic.
Dans de rares cas (si la malade ne parait pas si réticente à prendre du poids), il faut rechercher une hyperthyroïdie, une insuffisance hypophysaire primitive, une malabsorption digestive.
En revanche, il faut toujours chercher d'éventuels vomissements/crises de boulimie et évaluer l'état nutritionnel.
Attention : les marqueurs nutritionnels "usuels" ont longtemps une concentration plasmatique normale : leur baisse est un signe de gravité certain ou le signe d'une complication infectieuse de la dénutrition ou d'une affection associée.

      La boulimie

Le diagnostic est difficile : les malades en ont honte et cachent leur trouble du comportement alimentaire. Il faut donc :
Chercher les facteurs de risque : malade de sexe féminin obsédée par son poids ; poids normal mais variable ; peur de grossir ; insatisfaction et dépréciation de soi ; état dépressif ; instabilité de l'humeur ; troubles du sommeil ;
Chercher les signes indirects : gonflement des glandes salivaires et des parotides ; discrète hépatomégalie (stéatose hépatique) ; restrictions et évictions alimentaires ; désorganisation de l'alimentation (suppression des repas) ; expression biologique des vomissements : insuffisance rénale fonctionnelle ; hypokaliémie ; alcalose métabolique , hémoconcentration (protides élevés) ; amylase (salivaires) élevées.

      Les compulsions alimentaires

Le diagnostic est assez difficile, car les malades ont du mal à en parler. Il faut donc :
Chercher les facteurs de risque : malade de sexe féminin obsédée par son comportement de restriction et ses échecs ; absence d'amaigrissement sous régime restrictif ou difficulté à perdre du poids au-delà des premières semaines ; refus de se montrer, de sortir ; insatisfaction et dépréciation de soi ; état dépressif ; instabilité de l'humeur ; troubles du sommeil ; Chercher les signes indirects : saut de repas ; exigence d'amaigrissement irréaliste ; refus d'admettre les "écarts alimentaires".

   Les signes cliniques et les complications

      Complications somatiques

 1. Anorexie mentale : Les complications et le pronostic son avant tout le fait de 2 facteurs majeurs : la dénutrition et les vomissements.
C'est pourquoi il faut différencier anoréxie mentale restrictive et anorexie-boulimie : Dans l'anorexie mentale restrictive, la malade maigrit par le seul fait des restrictions alimentaires et de l'hyperactivité physique : le risque à court et à long terme est à la dénutrition et aux multiples carences en nutriments.
Dans la forme boulimique, la malade s'aide, pour maigrir, de vomissements et/ou de prise de laxatifs (ou diurétiques). Elle a parfois des crises de boulimie. Outre les risques ci-dessus, il faut craindre les troubles du rythme cardiaque liés à la dénutrition et aggravés par l'hypokaliémie (et autres déficits en minéraux).
Deux complications obèrent le pronostic :
L'ostéopénie et l'ostéoporose : extrêmement fréquentes : l'ostéopénie touche près de 50% des malades 5 ans après le diagnostic ; l'ostéoporose affecte près d'un tiers des malades après 10 ans d'évolution. Elle est fonction de la durée de la maladie, de la longueur de l'aménorrhée, de la réduction des apports énergétiques. Elle e parait pas pouvoir être prévenue par des apports de calcium et de vitamine D suffisants. L'hyperactivité physique contribuerait à la rendre moins importante qu'elle ne devrait.
L'hypofertilité : la probabilité d'avoir des cycles hormonaux normaux (sans traitement) et de développer jusqu'à terme une grossesse normale est dix fois moindre si l'IMC est inférieur à 18,5 qu s'il est supérieur à cette valeur.
Le syndrome de Raynaud, qui peut persister au delà de la guérison

 2. Le boulimie : les risques somatiques sont faibles et peu fréquents, en l'absence de dénutrition. Les plus fréquents sont les suivants :
L'altération de la plaque dentaire avec caries, gingivite et perte de dents
La parotidomégalie, voire la parotidite, avec douleurs liées à l'obstruction des canaux.

 3. La compulsion alimentaire : elles favorisent le surpoids et l'obésité. En fonction du contexte, une obésité androïde et ses complications somatiques peuvent se développer.
La stéatose hépatique liée à la surcharge alimentaire en glucides-lipides, est fréquente. Elle se traduit par une élévation des ALAT et à moindre degré des ASAT.

      Retentissement mental

Les troubles du comportement alimentaire sont l'expression d'un mal-être, dont il représentent en quelque sorte la "réponse" : ils aident les malades à se sentir mieux (moins mal), même si l'effet est éphémère. En ce sens, ils agissent comme une conduite de dépendance au même titre que l'alcool, les drogues ou le tabac.
C'est pourquoi le traitement de ces troubles conduit fréquemment à des altérations de l'humeur : irritabilité ; instabilité ; troubles du sommeil ; états dépressifs. En cas de boulimie (y compris dans la forme boulimique de l'anorexie mentale), ceci peut conduire à des tentatives de suicides : c'est le risque majeur.
Quel que soit le trouble du comportement alimentaire, 10 points sont quasi constamment retrouvés.
Les 10 caractéristiques mentales ou comportementales des troubles du comportement alimentaire.

      Pronostic
      L'anorexie mentale :

Le pronostic est lié à la dénutrition et à la survenue de boulimie.
Dans la forme restrictive, les malades meurent de dénutrition : 5% des malades après 10 ans d'évolution. Tout doit donc être tenté pour éviter une dénutrition majeure, même s'il faut réhospitaliser pour la 10ème fois la malade ;
Dans la forme "boulimique", les 2 à 3 premières années peuvent être marquées par les seuls vomissements, associés à la dénutrition. Il n'y a pas encore de crises de boulimie. Celle-ci viendra ultérieurement, à la phase de sortie de la dénutrition, quand la malade aura accepté de reprendre du poids.

   La prise en charge des troubles du comportement alimentaire : l'approche nutritionnelle et psychologique

Le traitement des troubles du comportement alimentaire impose une prise en charge multidisciplinaire, au sein de laquelle l'approche diététique et nutritionnelle joue un rôle déterminant.
Cette approche est différente selon qu'il s'agit d'une anorexie mentale, d'une boulimie ou de compulsions alimentaires.

Pour chacune de ces affections cependant, il faut envisager un triple objectif :

   L'anorexie mentale

Il s'agit d'un trouble du comportement alimentaire associé à une dénutrition parfois importante.

      1. Atteindre puis maintenir un état nutritionnel est essentiel :

Le poids à atteindre doit être celui qui correspond à un indice de masse corporelle (IMC : poids/[taille]²) de 18,5 Kg/m². Et ce pour plusieurs raisons :
 * C'est à cet IMC que les malades retrouvent cycles menstruels et fertilité et une capacité maximale de restauration de la minéralisation osseuse. L'ostéoporose est en effet extrêmement fréquente en cas d'anorexie tant qu'un poids normal n'est pas atteint ;
 * C'est à cet IMC que les angoisses et les peurs semblent régresser

      2. Obtenir des apports énergétiques et en nutriments adaptés à cet objectif

Il y a deux phases au traitement de l'anorexie mentale :

* Atteindre l'objectif pondéral. Pour ceci, il faut ajouter aux apports énergétiques de maintenance du poids un supplément énergétique. Celui-ci est fonction de l'accord passé entre le médecin et la malade sur le rythme de la prise de poids. A titre indicatif, pour une malade de 25ans pesant 35 Kg pour 1,65m, la dépense énergétique de repos est de 940 Kcal/j. Si la malade est hyperactive, sa dépense énergétique totale est de 1500 Kcal/j. Pour que la malade prenne environ 100 g/j, il faut ajouter à ceci 750 Kcal (7,5 Kcal/g de gain de poids souhaité). Soit 2250 Kcal/j!! Dans ces conditions, sachant que les apports spontanés d'une anorexique restrictive ne dépassent guère 800 Kcal/j, on comprend pourquoi dans un 1er temps il faille souvent recourir à la nutrition entérale discontinue d'appoint.
* Maintenir le poids obtenu : il faut alors des apports au niveau de la nouvelle dépense énergétique totale, qui tient compte du nouveau poids et des modifications éventuelles de l'activité physique.

   La boulimie

Le poids est le plus souvent normal. Ici, il importe avant tout de réinstaller les 3 repas. En effet, le jeûne, par l'hypoglycémie qui l'accompagne, accroît le besoin de prises alimentaires incontrôlées en nombre ou en quantité.
Les repas doivent contenir assez de protéines (0,5 g/Kg/repas) pour limiter la sensation de faim postprandiale. Il faut se rappeler plusieurs faits :
 --> En cas de boulimie, les stratégies de perte de poids sont quasi constantes : vomissements, laxatifs, hyperactivité physique
 --> Les vomissements, quasi constants, ne font pas perdre que des calories. Il y a aussi des pertes de potassium, de magnésium, d'eau, d'acide
 --> A poids normal, une boulimique peut ne pas avoir une composition corporelle normale
 --> La reprise d'une alimentation normale répartie sur 3 à 4 repas va permettre souvent à la malade, contrairement à sa crainte, de perdre 1 ou 2 Kg (et non pas d'en prendre!)

   Les compulsions alimentaires

Les stratégies de contrôle du poids sont ici en règle absentes : les malades grossissent.
L'essentiel n'est pas de définir d'emblée un objectif pondéral, surtout trop bas, mais de restructurer l'alimentation. L'amaigrissement suivra. Attention à priori aux régimes