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Signes fonctionnels	Les bonnes pratiques de l'analyse urinaire par bandelettes
Filtration glomérulaire = fonction rénale	Imagerie et ses intérêts
Syndrome néphrotique	Syndrome Néphritique

 

SIGNES FONCTIONNELS

   I. Douleurs

• Rares en néphrologie mais tableau fréquent de colique néphrétique

      a/ Colique néphrétique ( =douleur liée à la dilatation du bassinet ou des calices)

• Témoin d'un obstacle sur la voie excrétrice

• Son type = intense, avec des paroxysmes

• Lombaires "tournant le flanc", irradient vers les OGE (Organes Génitaux Externes)

• Avec iléus réflexe

• Agitation du malade sans position antalgique

• Possibles troubles mictionnels et anomalies urinaires (hématurie, protéinurie...)

   II. Troubles mictionnels

• Rencontrés soit au cours des infections urinaires, soit dans la pathologie urologique.

   III. Anomalies du volume des urines

   IV. Oedèmes rénaux

Conséquence d'une rétention inadaptée d'eau et de sodium

• Oedèmes rénaux = déclives, blancs, indolores, mais avec le temps deviennent dur,...

• Prise de poids

• Téguments et des séreuses = anasarque

Causes rénales :

• Syndrome néphrotique

• Syndrome néphritique

• Insuffisances rénales...

Diagnostic différentiel :

• Oedèmes de l'insuffisance cardiaque

• Oedèmes de la cirrhose

• Oedèmes lymphatiques et veineux...

   V. Hypertension artérielle

• Nécessité absolue de bonnes conditions de mesure : repos, taille du brassard adapté sur bras nu

• Couché et debout, aux 2 bras

• Voire mesure sur 24 heures MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle)

 Rappel : PA = DC x RP

La PA peur monter par plusieurs mécanismes :

• Augmentation du débit cardiaque (FC ou contractilité système nerveux sympathique)

• Augmentation de la volémie (Na) ou du volume d'éjection systolique

• Soit par augmentation des RP (vasoconstriction artériolaire / Système nerveux et compliance artérielle)

 Système de régulation complexe

Définitions

Définitions de l'HTA selon JNC VI (rapport de 1997)

Types : permanentes, labile, d'effort, paroxystique, fausse (effet blouse blanche),...

Mesure :

 

 

LES BONNES PRATIQUES DE L'ANALYSE URINAIRE PAR BANDELETTES

 

La bandelette urinaire (BU) est un élément simple de débrouillage. Elle donne des éléments f'évaluation tels que la protéinurie, l'hématurie, la leuxocyturie; les nitrites, le pH, le glucose, l'acétone, la bilirubine.

   I. Protéinurie avec bandelettes colorées

Plus la concentration urinaire en protéine est élevée plus l'indicateur coloré de la bandelette vire au bleu-vert = réaction positive. Dans ce cas il y a confirmation du résultat par le laboratoire.
Rq : La bandelette réagit peu en présence de chaîne d'immunoglobulines (Ig)

Comment caractériser une protéinurie?
Si la BU est positive beaucoup de diagnostics sont envisageables.

Rq : ne pas oublier qu'il existe une protéinurie physiologique faible (jusqu'à 0,35g/24h)

Trois questions sont à se poser :
   a/ Combien?
Le dosage s'effectue en g/24h et non en g/litre
   b/ Quoi?
L'étiquetage du type de protéine dans les urines peut déjà donner une orientation diagnostic. L'origine de la protéinurie est glomérulaire quand plus de 80% des protéines urinaires sont représentées par l'albumine. Quand inférieure à 80% albumine = non sélective = tubulaire ou mixte
   c/ isolée ou non?
 - protéinurie orthostatique
 - microalbuminurie = 20 à 500 mg/24h
 - (immunonéphélométrie)

Cas particuliers :

  * Protéinurie orthostatique : il n'y a pas de maladie rénale, mais ce trouble apparaît à l'adolescence et disparaît à l'âge adulte. Il s'agit d'une protéinurie qui ne se produit qu'en position debout.
pour faire le diagnostic :
      - 1er échantillon : urines de la journée recueillies debout, la BU est positive avec environ 3g/l
      - 2ème échantillon : urines de la nuit recueillies couché, normalement la Bu est négative

  * Micro albuminurie : 20 à 50 mg/24h d'albumine dans les urines. Diagnostic par immunonéphélométrie

   II. Hématurie microscopique

Définition : présence de globules rouges dans les urines seulement identifiables au microscope. On parle d'hématurie microscopique à partir de 10 000 hématies/min = seuil qui déclenche la poursuite d'examens complémentaires.

Rq : La BU détecte l'hémoglobine, ce qui peut donner des faux positifs. On urine normalement une fraction d'Hb sans globules rouges entiers. Les BU représentent donc un test trop sensible, pour le diagnostic on fait appel à la cytologie.

Rq : Le compte d'Addis correspond aux 10 000 hématies/min caractérisant l'hématurie microscopique; le recueil des urines s'effectue en position couchée en fin de nuit.

La cytologie permet de différencier des cylindres hématiques : ce sont des cylindres apparaissant sous forme de précipitation d'une protéine présente dans les tubules rénaux (protéine de Tamm Horsfall) cette précipitation emprisonne des globules rouges. On ne trouve pas de cylindres hématiques s'il n'y a pas d(hématurie.
La présence d'hématies dans les urines peut être le fait d'une maladie rénale ou urologique. L'origine rénale se caractérise par :
   - La présence de cylindres hématiques
   - La présences d'hématies déformés dans le sédiment urinaire visible en microscopie à contraste de phase (avec cependant un risque d'erreur important)

   III. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Présente deux aspects : cytologique et bactériologique
indication : recherche d'une infection des urines, identification du germe en cause et donc utilisation de l'antibiotique efficace.
Examen fréquent mais coûteux (environ 40 euros) d'où l'intérêt de le prescrire à bon escient.
On demande donc un ECBU quand il y a suspicion d'une infection urinaire avec :
   - des troubles mictionnels
   - de la fièvre
   - des douleurs rénales ou vésicales
   - présence de leucocytes, nitrites sur la BU
   - détection de l'hématurie positive.
Attention : il peut y avoir infection urinaire sans leucocytes ni nitrites détectés par la BU si les urines sont très diluées.

      A. Condition de prélèvement des urines

• Désinfection de l'extérieur du méat urinaire avec du Dakin

• Recueil du 2ème jet d'urine

• Apporter le prélèvement immédiatement au labo (risque de prolifération microbienne dans l'échantillon)

       B. Résultats de la cytologie

• Normalement il n'y a pas de globules rouges en quantité, mais l'infection urinaire explique la présence de GR par réaction inflammatoire.

• Nombre de leucocytes : N<10 000/ml. Ils sont soit d'origine interstitielle (néphropathie interstitielle) soit d'origine infectieuse (infection urinaire)

• Cylindres leucocytaires : présence de leucocytes dans la précipitation de la protéines de Tamm-Horsfall (protéine d'origine rénale)

• Cylindres granuleux : n'ont pas de valeur diagnostic

• Cristaux : oxalate de calcium, acide urique... Leur aspect morphologique permet d'orienter vers la nature des cristaux.

      C. Bactériurie

On effectue un compte de germes (2ème élément clé de l'infection urinaire). Quand la présence de germes s'associe à une leucocyturie c'est une infection urinaire. Quand les germes sont isolés on parle seulement de bactériurie. Permet l'identification du germe : le plus souvent ce sont des bactéries Gram -

 

 

FILTRATION GLOMERULAIRE = FONCTION RENALE

 

   I. Mesures de la filtration glomérulaire

Cela consiste à évaluer la fonction d'épuration de l'organisme par les reins grâce aux clairances.

Clairance = quantité de plasma totalement épurée de la substance / unité de temps (ml/min)

La clairance reflète la capacité d'excrétion rénale. dans des condition physiologiques, le rein maintient le plasma à valeur égale.

   II. Méthodes

La clairance la plus utilisée est celle de la créatine.
La créatine est un soluté produit par dégradation des cellules musculaires dans des conditios physiologiques, dosée facilement en quelques minutes elle permet d'étudier la fonction des reins, car la quantité de créatine qu'absorbe le rein est presque totalement filtrée par le glomérule et peu sécrétée par le tubule. C'est-à-dire que cette substance est éliminée dans les urines à partir d'une filtration quasi-totale sans sécrétion.

Variations : 50 à 90 µmol/l pour la femme
                 70 à 120 chez l'homme

      A. Mesure de la clairance de la créatine

                     C=(UxV)/P

U = concentration urinaire d'une substance en µmol ou en mg/l
V = diurèse
P= concentration plasmatique d'une substance (de créatine ici)

P est à peu près stable sauf si la masse musculaire augmente, P augmente.
V>2ml/min

Il est plus faible de recueillir les urines de 24h qu'un échantillon

La masse musculaire (importante pour P) varie selon la surface corporelle :

    S. Corporelle = (calculée x 1,7)/ Ci rapportée

Elle est normalement égale à 1,73 m²

Quand il est difficile de recueillir les urines de 24h parce que les gens travaillent ou sont incontinents, on peut extrapoler les mesures de clairance grâce à la formule de Cockcroft

      B. Calcul de la clairance selon Cockcroft

Tiens compte de l'âge (diminution du nombre de néphrons), du poids (masse musculaire) et du coeff de correction = 1,25 chez l'homme
                    = 1,04 chez la femme

 * Homme = (140 - âge en années) x poids (kg) x 1,25
                  Créatinémie

 * Femme = (140 - âge en années) x poids (kg) x 1,04
                  Créatinémie en µmol/l

D'autres types de clairance sont utilisées en milieu hospitalier pour apprécier la capacité d'épuration rénale mais sont peu applicables tous les jours.

      C. Clairance de l'inuline

Elle nécessite une hospitalisation car l'inuline est une molécule perfusée au patient par voie intraveineuse pour maintenir un taux sanguin constant et on dose les concentrations dans le sang et les urines pour obtenir (UxV)/P

Valeur = 120 ml/min/1,73m²

La méthode est lourde car dure 2 à 4h

* Avantages : permet d'apprécier l'élimination rénale car la filtration glomérulaire fait passer la totalité de l'inuline dans les urines.

* Inconvénients : - perfusion longue
                         - inuline parfois mal tolérée
                         - coûteux
                         - non utilisable en médecine courante

      D. Clairance isotopique

Méthode lourde, coûteuse et certaines irradiations pour le malade.

Exemple : EDTA marqué au chrome 51 (Cr51)
                DMSA marqué au Tc : on peut séparé le rein D et le G : évaluation de la fonction rénale séparée

Conclusion :
  - le rein reçoit 1/4 du débit cardiaque
  - une substance non filtrée dans le glomérule non filtrée dans le glomérule sera peu éliminé dans les urines. Pour voir la capacité d'épuration du rein, on injecte une substance qui passe du sang à l'urine.

Les mesures de clairance permettent de montrer le défaut d'élimination rénale, c'est-à-dire l'INSUFFISANCE RENALE (IR)

 

   III. L'insuffisance rénale

2 types d'IR : * Chronique = lésions rénales irréversibles conduit le malade à la dialyse à vie et la transplantation rénale

                    * Aiguë = rechercher la cause pour la traiter et éviter si possible le passage à l'IRC (le malade peut guérir)

Ex d'IRA : Mr Durand passe un examen de santé

                Créatinémie = 85 µmol
                Clairance = 90 ml/min

2 mois plus tard : Créatinémie = µ220 mol
                          Clairance = 30ml/min

C'est une lésion aigue responsable de son IR car 2 mois avant les valeurs étaient normales. Il va être traité pour récupérer totalement.

Exemple d'IRC : Chez un patient en décembre 2003 :

                Créatinémie = 170 µmol (c'est-à-dire augmenté)
                Clairance = 40 ml/min (diminué)

1 an plus tard : Créatinémie = 250 µmol
                       Clairance = 20 ml/min

Il s'agit d'une IRC car le laps de temps entre les 2 mesures anormales est de 1 an.
Si on fait une biopsie du rein, on verra des lésions fibreuses irréversibles.
il faut préparer la personne à la progression irréversible de la maladie jusqu'au moment où il faudra mettre en place une dialyse et effectuer une transplantation rénale.

   IV. Ionogramme sanguin

Intérêt : examen biologique de routine

Il est maintenu constant s'il n'y a pas de maladies.

Exemple où il est modifié :
  - maladies rénales : le rein n'est pas capable de faire passer la créatine et l'urée dans l'urine : leurs concentrations sont augmentées dans le sang.
  - Troubles de l'hydratation : * si hyperhydratation, accumulation d'eau et oedème
                                          * si déshydratation, fuite d'eau et diarrhée, vomissements, trop d'urine
  - Troubles du rythme cardiaque, favorisés par les variations du potassium dans le plasma.
  - Maladies endocriniennes : l'ionogramme peut dépister le diabète quand la concentration en glucose augmente
  - Troubles de la conscience ou certaines crises d'épilepsie sont dus à des anomalies des concentrations plasmatiques.

Le secteur sanguin plasmatique est un moyen de dosage simple par prises de sans et c'est un reflet de la composition de l'organisme.

   V. Ionogramme urinaire

il est intéressant mais pour l'interpréter, il faut tenir compte des conditions (quand on mange une choucroute, le sodium va être très élevé dans les urines)
Il faut toujours comparer sans et urines avant d'interpréter;
Il est le reflet des apports alimentaires.

Intérêt : - maladies rénales :(IR et incapacité du rein à éliminer dans les urines)
            - évaluer les apports alimentaires du patient (exemple, si patient avec régime sans sel ou qui prend des diurétiques)
            - caractériser l'IR rénale ou fonctionnelle
            - Evaluer les apports en protéines (chez un patient sans IR, 1g d'urée/24h correspond à 6g de protéines)

 

Exemple

 

 

IMAGERIE ET SES INTERETS

 

   I. Examens simples

Elle comprend les examens radiologiques au sens large ie différentes techniques.
La plus ancienne est la radio aux rayons X pour voir spontanément le squelette ou pour observer les voies excrétrices après injection d'un produit iodé.

On peut faire une radio de l'abdomen sans préparation, debout, face au tube émetteur de rayons X, l'info alors apportée est la taille des reins, la présence d'une opacité (les calculs étant radio opaques). C'est simple à réaliser mais ça n'apporte pas toujours la solution diagnostic.

L'échographie utilise les ultrasons. C'est pour explorer les reins et voies excrétrices.
La technique est automatique et n'irradie pas.
On peut mesurer là aussi la taille des reins, des voies excrétrices, on peut voir les calculs, tumeurs qui doivent mesurer au moins 1,5 à 2 cm pour être visualisable.
L'info la plus facile est la mise en évidence des kystes (=tumeurs remplie de liquide).
En effet les ultra sons répondent immédiatement lorsqu'ils rencontrent une masse solide ou du liquide.
Un autre avantage est que cette technique (tech) est répétable.
Les limites étant dans le rétro péritoine, les gaz gênent la transmission des ultra sons ; de même quand l'abdomen est trop volumineux.

   II. Examens plus sophistiqués

Ils sont aussi plus coûteux et plus risqué mais sont nécessaires dans certaines circonstances.

      A. Le scanner

C'est l'examen clé des tumeurs des reins.
Il affirme ou infirme la présence de calculs sur les voies excrétrices.
Il permet la mesure de la taille des reins, de l'épaisseur du parenchyme rénal.
On peut assister à l'élimination des urines et donc quelquefois du calcul si on fait un scanner avec injection de produit radio opaque.
Après injection il y a ainsi passage dans les voies excrétrices du produit.
On ne fait pas tout le temps car ça peut entraîner des allergies et dans certaines conditions des insuffisances rénales.
Il faut prendre des précautions et respecter les bonnes pratiques et les contre-indications.

      B. L'angiographie

Dans les maladies des artères rénales on fait une angiographie (radio des vaisseaux).
Ici l'intérêt est de voir l'artère rénale, par exemple un rétrécissement de l'artère, une sténose athéromateuse (qui est secondaire à 1 plaque d'athérome).
C'est un moyen diagnostic des maladies des artères.
Les lésions sont de l'ordre du cm

      C. La biopsie rénale

Il y a des maladies touchant les glomérules : glomérulonéphrites.
Il y a environ 1 million de glomérules par reins ; le glomérule formant l'unité fonctionnelle du rein avec le tubule.
On est donc ici à l'échelle des µm, on ne fait donc pas le diagnostic de la même façon.
Ainsi lors d'une lésion microscopique on fait une biopsie rénale (prélever un fragment du parenchyme rénal en vue d'un examen).

Elle est pratiquée sous anesthésie locale avec une aiguille par laquelle on prélève quelques mm de rein.
On repère sous échographie le pole inférieur du rein
On anesthésie la peau de la fosse lombaire et le tissu sous cutané.
On descend une aiguille à biopsie jusqu'à la partie corticale ayant les glomérules (ie jusqu'à 4 à 5 mm de profondeur).
Cela prend 15 min après le repérage.
Le labo analyse ensuite le glomérule ponctionné et détermine la nature de la néphropathie.

La biopsie a une valeur pronostic et permet de déterminer la gravité et le traitement nécessaire.
Les circonstances de pratique sont : lors d'un tableau de proturie glomérulaire, lors d'une hématurie avec proturie glomérulaire ou lors d'une insuffisance rénale aigue sans étiologie aux examens de débrouillage.
La biopsie n'apporte pas les mêmes infos que le scanner. Les infos sont complémentaires mais ne

concernent pas les mêmes pathologies.
Elle concerne des lésions inférieures à 1 mm (alors que le scanner c'est plus en mm ou cm).
Un examen ne peut pas être remplacé par un autre.

Contre-indications : troubles de l'hématose (car la biopsie induit un risque d'hématome), petits reins, reins atrophiques et détruits par une maladie, rein unique.
Indications : lors d'un syndrome glomérulaire = insuffisance rénale.
Dans 10% des biopsies rénales entraînent plaies et hématomes des voies excrétrices (avec possible hématurie) donc, en résumé, c'est informatif dans certaines pathologies mais pas dans d'autres car c'est agressif.

 

 

SYNDROME NEPHROTIQUE

 

   I. Définitions

  * Présence de protéines dans urines > 3g/24h
  * hypo albuminémie < 30 g/L (HA)
Ces 2 éléments sont nécessaires au diagnostic du syndrome (pour l'affirmer).
Par contre on peut avoir une HA seule et il n'y a alors pas de cause rénale. L'albumine est une protéine synthétisée par le fois ; quand il y a insuffisance de synthèse hépatique : on manque d'albumine (HA) mais ce n'est pas liée à une fuite urinaire (ce n'est pas le syndrome).

L'existence de ce syndrome permet d'affirmer une maladie glomérulaire.
il faut ensuite le caractériser par une biopsie car il y a beaucoup de maladies possibles pour ce syndrome.
Les syndromes néphrotiques regroupent à la fois des maladies à bon pronostic et d'autres beaucoup plus graves risquant de détruire les reins.

On définit un syndrome néphrotique pur s'il y a absence des symptômes suivant :
--> hématurie, HTA, insuffisance rénale.
Ce sont alors des maladies de meilleur pronostic.
Le syndrome peut empirer et avoir un retentissement plus grave : cela se définit par la présence d'au moins un des symptômes énoncés au dessus.
Donc pour identifier la maladie on fait une biopsie et une analyse microscopique.
Cela permet la définition de la maladie, le traitement et un pronostic de destruction des reins.

 

 

SYNDROME NEPHRITIQUE

 

Il associe 4 critères :

• Oedème secondaire par rétention d'eau et de sel

• Protéinurie (de 1 à 3 g/24h)

• Hématurie visible à l'oeil = macroscopique ou détéctée par bandelettes en labo = microscopique.

• Insuffisance rénale avec diminution de la clairance de créatinine, baisse du DFG, HTA.

C'est une urgence néphrologique, il faut hospitaliser les malades pour faire le diagnostic du typer de maladie en cause.
En effet certaines étiologies peuvent détruire irréversiblement les reins en quelques semaines. Pour d'autre le pronostic est meilleur.

Il faut faire le diagnostic étiologique le plus vite possible et donc mettre en route le traitement sinon risque de dialyse et peut être une transplantation rénale avec en plus douleur, l'HTA, baisse du DFG.