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Semiologie
Geriatrie Endocrinologie Rhumatologie Digestif
Dermatologie Nephrologie Psychiatrie Maladies infectieuses


Le symptôme en psychiatrie Le délire
Sémiologie en pédopsychiatrie  

 

LE SYMPTÔME EN PSYCHIATRIE

   I. Santé mentale

 - Etat de complet bien être psychique
 - Adaptation au milieu physique, social, culturel d'existence
 - Equilibre, fonctionnement harmonieux du psychisme

   II. Maladie mentale
 - Symptôme psychiques prédominants
 - Pathologie / Norme / Habituel
 - Souffrance psychique

   III. Symptome

      A. Définition "Symptome" : phénomène particulier que provoque dans l'organisme l'état de maladie. Element produit par le patient et perçu par le médecin

      B. Définition "Signe" : Element qui dérive de la recherche active du médecin

      C. Indice : En médecin les symptômes les plus courants sont des indices. Les signe possède un lien naturel avec le référent, un lien de contiguïté corporelle. Exemple : fièvre et maladie, douleur et appendicite.
En psychiatrie le lien de contiguïté corporelle est moins sûr qu'en médecine somatique

      D. Symptôme
 - physiques = objectifs, mesurables, descriptibles (ex: hépatomégalie)
 - fonctionnels = subjectifs, exprimés par le patient mais pas objectivables (ex: douleurs gastrique)
 - généraux = flous, peu mesurables (ex: fatigue)

      E. Symptôme et pratique clinique
         E.1. Constatation
   * appréhension immédiate (ex: agitation)
   * recherche (ex: amaigrissement)
   * sollicitation (ex: signe de babinsky)

         E.2. Référence
   * norme (matité thoracique)
   * habituel (matité hépatique)
   * échelles (de valeurs péétablies)

         E.3. Evolution

         E.4. Coexistence des symptômes = syndrome

   IV. Psychiatrie clinique

 - Symptôme = première image
                    = premier maillon (c'est lui qui fait consulter)

 - Importance de la relation verbale

 - Importance de l'observation (habillement, habitude)

 - Importance de la référence à la norme, à l'habituel
nosologie - nosographie

 - Symptôme sans signe (son existence est prouvée que par sa disparition)

 - Fluctuation du symptôme

 - Symptôme "gele"

 - Symbole : perspective clinique + perspective dynamique
ex: agoraphobie = clinique : crise d'angoisse
dynamique = en rapport avec le patient, son vécu...

   V. La dépression

La dépression est un syndrome psychopathologique dont l'élément principal du tableau clinique est un abaissement de l'humeur qui devient triste

J.DELAY "L'humeur = la disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d'âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur".

Le danger de cette modification douloureuse de l'humeur est le SUICIDE.

Modes de début

 - Troubles du sommeil (s'endort facilement mais réveil vers 3-4h du matin angoissé sans se rendormir)
 - Diminution de la libido
 - Hyperesthesie sensorielle
 - Troubles du carctère

Rechercher l'atteinte de l'anticipation :
Normalement on prévoit ce que l'on va faire dans les minutes, heures, mois... En dépression cela disparaît, il y a coagulation du temps aux moments douloureux

Dépression = Etat pathologique sévère, douloureuse et handicapante

 - Tristesse pathologique
   Sentiments de vide, d'anéantissement
   Douleur morale
   Culpabilité
   Incurabilité...

 - Diminution du sentiment d'estime de soi
 - Perte de l'anticipation
 - Perte d'espoir
 - Idées de mort, de suicide

 - Indifférence
   Anesthesie affective
   Anhedonie - Désintérêt

 - Ralentissement psychomoteur
   Inhibition
   Paralysie psychique
   Aboulie
   Apragmatisme

 - Symptômes somatiques
   Asthénie
   Anorexie - amaigrissement
   Troubles du sommeil
   Céphalées
   Troubles sexuels

 - Anxiété

   VI. Anxiété

      A. Anxiété : Emotion douloureuse = inquiétude, appréhension, doute, perplexité, peur sans objet. Sentiment de danger imminent, inconnu, indéfini, irréel.

      B. Angoisse : (expression somatique)
manifestations neurovégétatives

     C. Symptômes  * Respiratoire
                            * cardiovasculaires
                            * Digestifs
                            * Urinaires
                            * Neuromusculaires
                            * Sensito-sensoriels

      D. Pathologie   * Absence d'objet
                            * Intensité
                            * Chronicité
                            * Perturbation de l'adaptation de l'homme à son milieu

      E. Troubles anxieux

  Prévalence sur la vie entière en population générale
 - Attaque de panique 1 à 2 %
 - Trouble panique agoraphobie 1 à 2 %
3 à 4 %
 - Phobies spécifiques 3 à 6 %
 - Phobie sociale 1 à 2 %
 - Trouble obsessionnel compulsif 2 à 3 %
 - Etat de stress post-traumatique < 1 %
 - Anxiété généralisée 1,5 à 8 %

La prévalence sur la vie entière en population générale des troubles anxieux est d'environ 25 %

         E.1. Attaque de panique (la crise d'angoisse)

   i. Manifestations subjectives
" peur sans objet réel, défini, actuel et apparent".

   ii. Manifestations somatiques

   iii. Manifestations psychosensorielles

   iv. manifestations comportementales
    * Inhibition motrice
    * Agitation
    * Actes suicidaires

   v. Fréquence et récurrence
    * Attaque de panique
    * Ou trouble panique

         E.2. Manifestation somatique de la crise d'angoisse (attaque de panique)

  1. Dyspnée, sensation d'étouffement

  2. Vertige, instabilité, malaise

  3. Palpitations, tachycardie

  4. Tremblements

  5. Sueurs

  6. Difficultés de déglutition, sensations d'étranglement

  7. Nausées, troubles abdominaux

  8. Sensations d'engourdissement, fourmillements

  9. Sensations de chaud ou de froid

  10. Douleurs ou inconfort thoracique

   VII. L'agoraphobie

 - Isolée ou associée au trouble panique:

 - Crainte de se retrouver dans des endroits ou des situations d'où il pourrait être difficile ou gênant de s'échapper ou dans lesquels(elles) on ne pourrait pas trouver de secours en cas d'attaque de panique

Conduites d'évitement :ex: restriction des déplacements ou besoin d'être accompagné en dehors de son domicile.

    VIII. Phobie sociale

 - Critères diagnostiques :

  1. peur irrationnelle persistante d'une ou plusieurs situations

  2. Situations phobogènes vécues avec anxiété intense.

Exemples de phobies sociales : peur de parler en public, de manger en public

 - peur reconnue par le sujet comme excessive ou irrationnelle ( mais le gênant considérablement)

    IX. Phobie simple

 - Critères diagnostiques :

  1. Peur irrationnelle, persistante d'un stimulus déterminé

  2. L'objet phobique est évité ou vécu avec une anxiété intense

 - Objets phobogènes : animaux, certains instruments...

 - Le sujet reconnaît la nature excessive et irrationnelle de ses craintes

    X. Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

 - Critères diagnostiques : existence d'obsessions ou de compulsions

 - Obsessions :

 - Compulsions

 - Gêne la vie sociale

    XI. Etat de stress post-traumatique (=Névrose traumatique)

 - Apparaît après un événement hors du commun en général après un temps de latence (6 mois)

 - Syndrome de répétition (flash-backs) : le patient revit la scène traumatisante ("cauchemars")

 - Associé à des symptômes anxieux non spécifiques

 - N'est pas une complication des réactions anxieuses

    XII. Anxiété Généralisée

 - Sentiment d'insécurité, d'incertitude, "attente craintive" permanente

 - Tension motrice (fébrilité...)

 - Hyperactivité neurovégétative : symptômes physiques

 - Hypervigilance : difficultés de concentration, troubles du sommeil, irritabilité

 - Anxiété généralisée : >6 mois avec soucis plus d'une journée sur deux

 

 

LE DELIRE

   I. Introduction

Dans la psychose, on est dans un autre monde. Les termes employés n'ont pas forcément le même sens que l'on pourrait leur attribuer. Les mots, les termes banaux que l'on emploie peuvent avoir un sens délirant. Les patients utilisent souvent des néologismes, c'est-à-dire qu'ils inventent de nouveaux mots.

Exemple d'une femme atteinte de schizophrénie :

" Pour Marianne, je tourne le dos mollement à sa mère, mollement comme une bûche dans le feu. Elle a un amour comme le notre. Avec sa grande taille elle s'emploie a dessein comme une vieille scie. Elle a le coup d'envoi d'un cath. Le mariage elle dit que c'est furtif, que tout confirme aux adieux qu'un mari dit à sa femme. Elle est plus fière d'elle parce qu'elle est plus fière de lui comme avant. Elle dit tout d'une voix très calme. A la lueur des phares elle rejette tout le reste. Elle aimerait un chapeau sur sa tête mais elle préfère le ronflement du moteur. De son homme elle entend le secret."

Face à une personne psychotique, le dialogue peut être un peu difficile. Ce qu'ils disent peut paraître sensé ou non, mais on ne comprend pas forcément le sens qu'ils donnent à leur parole, donc on ne leur renvoie pas ce qu'ils attendaient. Ils peuvent parfois penser qu'on se moque d'eux.

   II. Critères

      A. Ne pas forcément se fier à la réalité

Parfois, le délire est très simple à diagnostiquer :
"Je reviens de la planète mars."
"Un Jupitérien est venu me voir et on a passé les vacances ensemble."

Mais le diagnostic peut être plus difficile, car le délire peut être très structuré.

Exemple : "Je prends mon téléphone portable et j'appelle chez moi. Normalement ma femme est chez moi, mais ça ne répond pas. donc, ma femme me trompe!"
C'est un délire de jalousie dans la paranoïa, qui se retrouve souvent chez les personnes abusant de l'alcool. Dans ce cas là, c'est dur de savoir si c'est vrai ou pas. Pour savoir si la personne délire ou pas, on se fiche que sa femme le trompe ou pas, ce qui compte, c'est de savoir ce qu'il se passe dans la tête du patient.

      B. Ne pas forcément se fier à l'entourage

         B.1. Parfois, le délire peut être à plusieurs, souvent entre conjoints.

Exemple : Une patiente vivait dans un appartement et ses voisins du dessus étaient infernaux. Ils faisaient l'amour toute la nuit et toute la journée, ça grinçait, ça faisait du bruit!

On ne sait pas si c'est vrai ou pas, mais si c'est vrai, ses voisins devaient vraiment être très e, forme pour faire ça toute la journée et toute la nuit.

puis elle continue : Ca devient vraiment épouvantable, parce que ça finit par couler et j'ai été obligé de mettre des seaux.

A ce niveau là, on peut quand même se dire qu'elle a un petit problème!
Donc le médecin va voir le mari pour lui expliquer que sa femme est en plein délire. Il lui explique qu'elle invente des choses, et lui dit prudemment ce qu'elle lui avait raconté, et il lui répond :
Mais si docteur, elle a raison!
on peut donc confirmer que les deux conjoints sont en plein délire.

Souvent un des deux est très moteur dans le délire, et l'autre s'accroche au délire.

         B.2. Les familles ne sont pas souvent très objectives

 - Soit elles minimisent les faits, les paroles, elles ont une vision plus rationnelle, souvent car elles ont peur de la maladie.
 - Plus rarement, elles en rajoutent, soit pour se débarasser de la personne, mais c'est rare, soit car elles ont peur de la personne et elles préfèrent qu'elle soit hospitalisée.

      C. Référence au réel

Ce que dit une personne en plein délire, pour elle c'est complètement vrai, elle ne peut pas remettre ses paroles en question. On peut le ressentir en parlant avec elle.
Exemple : L'histoire du mec qui téléphone chez lui et que sa femme ne répond pas, donc elle le trompe

         C.1. Quelqu'un qui ne délire pas
Il peut dire que sa femme le trompe, mais il sait que ça reste une hypothèse, un produit de sa pensée, que c'est imaginaire. Il sait qu'il y a d'autres possibilités : elle est sous la douche, partie faire des courses... Ce n'est pas un délire car il sait qu'il imagine à partir du réel.

         C.2. Quelqu'un qui délire
Lorsque sa femme ne répond pas au téléphone, c'est comme s'il était témoin direct de la tromperie. Il ne fait pas référence à l'imaginaire, il est dans le réel, et le réel ne se change pas.

Donc pendant l'examen, il est important d'émettre d'autres hypothèses comme : elle était sous la douche... Quelqu'un de "normal" répond : oui, peut être Quelqu'un qui délire : non, elle me trompe, j'en suis certain, car pour lui c'est quelque chose de réel.
Il faut savoir si le patient est dans une perspective réelle ou imaginaire.

      D. Méconnaissance du caractère pathologique des troubles

A partir du moment où la personne vit les troubles comme quelque chose de réel, pour elle c'est normal et ça ne peut pas être pathologique.
Quand c'est un syndrome délirant très important, la famille a le rôle d'emmener le patient à l'hôpital psychiatrique, mais le patient ne comprend pas, il peut parfois dire des choses aberrantes : "C'est lui qu'il faut enfermer, il entrave ma mission, vous voulez enfermer Dieu..." Il peut s'énerver contre le médecin. Dans leur perspective, ça paraît logique. Pour lui, c'est vécu comme vrai, donc il n'est pas malade, ce sont les autres qui délirent!

   III. Analyse sémiologique du délire

L'analyse se fait toujours de la même façon : les thèmes, les mécanismes et l'organisation du délire.

      A. Les thèmes du délire

Il faut décrire de quoi parle le délire;
Quand on entend quelqu'un qui délire, on arrive toujours à raccrocher leur pensée à un des thèmes. Quand le délire est évident, le thème se trouve tout de suite et le diagnostic est facile. Quand le délire est plus structuré, il faut lister tous les thèmes, pour pouvoir trouver le thème du délire.

         A.1. La persécution

C'est un thème ubiquitaire, quasiment toute personne délirante se sent plus ou moins persécutée.

Exemple : Dans le couple qui délirait à deux, la femme disait que les voisins du dessus couchaient ensemble rien que pour l'embêter elle.
Parfois ce thème est très dominant.

          A.2. L'érotomanie (thème passionnel)

C'est un sentiment délirant d'être aimé de quelqu'un.
C'est un thème très majoritairement féminin!
Exemple : Une patiente était persuadée d'être aimée de Jacques Higelin. Chaque fois, elle pensait que les paroles de ses chansons se ramenaient à elle, le choix de ses villes de concert se faisait en fonction de sa vie privée à elle. Un jour, elle l'a vu en concert avec une écharpe blanche, et elle a pensé que c'était pour lui dire que son mariage à lui était blanc, c'est-à-dire non consommé car il l'aimait elle. Plus tard, elle est tombée dans la persécution car elle disait qu'il faisait exprès de ne pas manifester. Il l'avait trompée elle avec sa femme à lui.

          A.3. La jalousie (thème passionnel)

Exemple de l'homme avec son portable et sa femme qui le trompe

          A.4. Les idées de référence

Objet de l'intérêt d'autrui. Ce thème se retrouve quand les gens ramènent tout à eux, le sujet est au centre de tout.
Exemple de la femme érotomane : les paroles de ses chansons se rapportaient à elle.
Exemple : Certaines personnes pensent que lorsqu'un avion s'écrase, c'est de leur faute.
ils sont le centre du monde, heureux ou malheureux.

          A.5. La mélancolie (thème thymique)

La tristesse n'est pas forcément délirante, mais elle peut le devenir, comme dans le syndrome de Cotard :
Exemple : "Je suis triste, je suis nul, je ne suis rien"

   * Délire de négation de soi, et en particulier une négation d'organe.
"Je n'ai pas de cerveau, je n'ai pas d'intestin"

   * Délire de damnation
" Si je ne suis rien c'est que je l'ai mérité, car j'ai fait une faute impardonnable, c'est bien fait pour moi"

   * Délire d'immortalité, mais qui n'empêche pas que les gens se suicident.

Le patient se dit "damner dans l'éternité des temps", et cette damnation peut retentir sur les enfants. Ce délire peut être à l'origine de suicides familiaux, la personne délirante tue ses enfants, et se suicide après.

         A.6. La mégalomanie (thème thymique)

Ce thème se retrouve quand la personne est trop gaie, elle est de super bonne humeur, elle rigole tout le temps.
Cela peut exister aussi en non pathologique.
Exemple : "je suis le meilleur, le plus beau, le plus riche, je suis au-dessus des lois, rien de m'arrête, je fais les lois, je commande à tout le monde..."
Cela peut aller jusqu'à "je suis Dieu", ou plus simplement "je suis le représentant de Dieu sur terre."

          A.7. Le thème hypochondiaque

C'est un thème qui se rapporte au corps.
  * Métamorphose : déplacement d'organe, le coeur n'est plus à sa place...
  * Possession : quelque chose rentre en nous et prend le contrôle
  * Démonopathie : corps ou cerveau possédé par des dieux, des martiens...
  * Zoopathie : pareil mais par des bêtes.

         A.8. Le thème d'influence

= être agi par une force extérieure
On ne contrôle plus sa pensée, son langage, son comportement...

      B/ Les mécanismes du délire (comment viens le délire?)

          B.1. Les hallucinations
= perception sans objet à percevoir

   * Psychosensorielles
Intéresse les cinq sens.
L'objet halluciné semble à l'extérieur du sujet.
Il paraît perçu par l'intermédiaire des organes sensoriels.
- auditives et visuelles
- olfactives et gustatives
- tactiles et cénesthésiques, associés au thème hypochondriaque

    * Psychiques
= voie intérieure, ni sensorielle, ni extérieure.
Exemple : "On m'a greffé un haut-parleur dans le cerveau."

         B.2. Interprétation
= explication erronée d'un fait réel
= trouble du jugement

          B.3. Illusion
Elle se situe entre l'hallucination et l'interprétation, c'est la perception déformée d'un signe.
Exemple : Une personne regarde des doubles rideaux, ils forment des plis lorsqu'ils sont ouverts, c'est vrai. Mais elle voit quelqu'un caché derrière, le pli est déformé sous une forme humaine, mais ce n'est qu'une illusion. De plus, ce quelqu'un l'observe : thème de persécution

          B.4. L'intuition
= connaissance immédiate, sans nécessité de vérification.
Exemple : "Je sais, j'ai une révélation, j'ai une mission..."

          B.5. L'imagination
C'est une construction, une élaboration plus ou moins vraisemblable d'un monde où le sujet a le premier rôle.
c'est un mauvais terme, car pour eux, c'est très réel et pas du tout imaginaire.
Exemple : "Il y a très très longtemps, j'étais vivant et on m'a crucifié, et maintenant je suis ressuscité"
Le médecin répond : oui, je vois à quoi vous faites allusion.
"Vous n'y êtes pas du tout docteur, je n'étais pas Jésus-Christ, j'étais un des deux mécréants, mais je n'arrive pas à me rappeler si j'étais celui de gauche ou celui de droite."
Pour nous, c'est un récit complètement imaginaire, mais pour lui pas du tout, le seul doute qu'il a, c'est qu'il ne sait plus s'il était à gauche ou à droite.!

          B.6. L'automatisme mental
C'est un fonctionnement automatique, spontané, dissident d'une partie de l'activité psychique.
Il peut être classé de deux façons différentes :

   * Idéo-verbal : devinements, vols de pensée, échos de lecure et de pensée, commentaires de pensée, d'actes, télépathie...
   * Sensoriel et sensitif : images, sons, goûts, odeurs imposés...
   * Psychomoteur : mouvements, paroles imposés

Ou alors,
   * Centrifuge : de sa tête vers l'extérieur, pas d'intimité de pensée, devinements, vols de pensée, échos...
   * Centripète : télépathie, commentaires, images, sons, goûts, odeurs, mouvements, paroles imposés... Syndrome d'influence, arrive au cerveau de façon imposée.

      C/ Organisation

         C.1. Systématisation

   * Non systématisé : enchevêtrement de thèmes et de mécanismes, pensée obscure, diffuse, sans logique.
Ce délire là se voit tout de suite.

   * Systématisé : cohérent et ordonné, peu de thèmes et de mécanismes.
C'est un délire plus difficile à trouver car il reste logique.
         - en secteur : Un seul secteur de la pensée est atteint. La personne paraît normale, mais quand on parle d'un sujet précis, elle nous dit des énormités. il faut lister les thèmes pour tomber dessus. Exemple de la femme dont Jacques Higelin était amoureux.
         - en réseau : Une fois que la personne commence à délirer, ça part dans tous les sens.

         C.2. Degrès d'extension du délire

         C.3. Investissement affectif du délire et adhésion
En général, quand ça fait longtemps, on est moins investi.

 

 

SEMIOLOGIE EN PEDOPSYCHIATRIE

L'examen de l'enfant comporte plusieurs étapes

   I. Entretien clinique

      A. Premier temps

         A.1. Sont présents

         A.2. Interrogatoire

         A.3. Le motif de consultation

         A.4. Conclusion

         A.5. Quelles informations en tirer?

      B. Deuxième temps

L'enfant reste seul pour être examiné. Possible qu'à partir d'un certain âge (au mieux vers deux ans).

         B.1. Il faut le mettre en confiance

         B.2. Quand l'âge le lui permet, demander à l'enfant

         B.3. Mode de communication entre enfant et médecin

         B.4. Pour conclure

         B.5. Quelles informations en tirer?

      C. Troisième temps

On reprend les mêmes et on recommence

 

   II. Clinique pédopsychiatrique

      A. Perturbations des intéractions

       B. Troubles du sommeil

         B.1. Insomnie de la première année

  1. Banale

  2. Correspond à des conditions maladroites de préparation au sommeil

  3. 2 formes graves rares, soit très agitée, soit très calme qui font évoquer le diagnostic de psychose (autisme...)

         B.2. Difficultés d'endormissement chez les 2 à 6 ans

  1. Opposition au coucher

  2. Rituels du coucher

  3. Phobie du coucher

         B.3. Angoisses nocturnes

  1. Terreurs nocturnes

  2. Rêves d'angoisse

  3. Réveil anxieux

         B.4. Somnanbulisme ---> le ramener dans son lit sans le brusquer

         B.5. Insomnie vraie du pré-ado et de l'ado ---> déficit chronique du sommeil

      C. Perturbations des conduites motrices

         C.1. Troubles de la latéralisation ---> grande maladresse

         C.2. Dyspraxies : associe des perturbations de l'organisation du schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle

    i. Modérées liées à une certaine immaturité

    ii. Sévères liées à un trouble de la personnalité

         C.3. Instabilité psychomotrice

         C.4. Les tics

      D. Troubles du langage

         D.1. Le langage normal chez l'enfant

         D.2. Troubles de l'articulation

      i. Zozotement
      ii. Schlintement
      iii. retard de parole : difficultés d'intégration des phonèmes
      iv. retard simple du langage : "parler bébé"
      v. Dyslexie-dysothographie
      vi. Bégaiement
      vii. Le mutisme
             - Total post-traumatique
             - Electif durable (ex: parle pas devant les adultes)

      E. Troubles de l'alimentation

  1. Essentielle précoce

  2. Du second trimestre

               * Simple = conduite réactionnelle passagère
               * grave, souvent associé à des troubles du développement, faisant évoquer une psychose

    3.      De la seconde enfance
    4.     De la jeune fille

  1. Crises de boulimie : surtout chez les ado

  2. Maniérisme et dégoût électifs

  3. Potomanie : le plus souvent associée à d'autres troubles du développement faisant évoquer la psychose ou, chez les ado associé à boulimie ou anorexie

  4. Pica (enfant qui met tout à la bouche)

  5. Coprophagie : attention psychose! (mange ses selles)

      F. Troubles sphinctériens

      G. Troubles des fonctions cognitives

      H. Troubles du comportement

      I. Conduites agressives

  1. Intolérance précoce à la frustration

  2. Violences du pré-ado

  3. Conduites meurtrières

  1. Automutations

  2. tentatives de suicides

  3. Conduites à risque ou "équivalents suicidaires"

      J. Troubles du développement sexuel

Les manipulations sexuelles peuvent être très précoces chez les garçons (6-7 mois) mais elles débutent généralement vers 2-3 ans.
La curiosité sexuelle s'exprime directement entre 3 et 5 ans et est souvent accompagnée d'une attitude exhibitionniste