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Semiologie
Geriatrie Endocrinologie Rhumatologie Digestif
Dermatologie Nephrologie Psychiatrie Maladies infectieuses


La main La colonne vertébrale
Le genou La hanche

 

LA MAIN

Rhumatisme : les grecs pensaient qu'il y avaient une substance qui coulait lorsqu'il avaient mal, mais ceci ne correspond à rien!

   I. Signes Fonctionnels

Le signe fonctionnel est la douleur.

On distingue :

    * La douleur mécanique : c'est comme une "charnière qui ne marcherait plus. Elle se caractérise :
 - Pas de douleur la nuit
 - La douleur apparaît le matin, au réveil
 - Puis un "déverouillage" bref
 - Réapparaît en fin de journée
 - Est soulagée par le repos

    * La douleur inflammatoire qui se caractérise :
 - Douleur nocturne
 - Qui persiste la matinée
 - S'arrête un peu mais revient dans la journée
 - N'est pas soulagée par le repos

On parle de douleurs nocturnes, quand les douleurs se produisent en plein milieu de la nuit (en général vers 3h).
toutes les douleurs nocturnes ne sont pas inflammatoires, certaines sont dûes au mouvement.

   II. Interrogatoire

Il faut poser différentes questions :

Où? le poignet, le carpe, l'articulation métacarpo-phallangienne, inter phalangienne proximale, inter phalangienne distale
Combien? un ou plusieurs sites précedemment cités
parésthèsies? sensation de fourmillement
   III. Examen clinique

L'examen doit être COMPARATIF

      A. Inspection

  - la couleur des mains : les mains peuvent être rouge (en cas de grossesse, de diabète, d'hyperthyroïdie, d'alcoolisme)
  - la forme des mains : la main présente :
    * une éminence thénar (pouce) prononcée avec un galbe
    * une éminence hypothénar (5ème doigt), grâce à laquelle on peut taper sur la table
    * les muscles (m.) interosseuse, entre les deux éminences, visibles chez les sujets amaigris
  - les ongles : on peut observer la lunule par exemple...
    * rhumatisme psoriasique : l'ongle présente une mycose, on parle d'ongles en "dé à coudre"
    * hypocratisme digitale : l'ongle est fortement bombé (permet de diagnostiquer un cancer du poumon)
  - les doigts : un en moins, un supplémentaire (relativement fréquent à la Martinique)
  - les phalanges : en moins ou en plus
  - les déformations visibles à l'oeil nu, on va rechercher un gonflement, qui est net dans la polyarthrite rhumatoïde.

      B. La palpation

  - la trophicité de la peau : on l'apprécie en pinçant le pli de la peau, si elle est impinçable elle est tendu (signe observé dans la sclérodermie)
  - les tendons : sur lesquels peut exister un nodule (le signe est le doigt en "ressorté : après une flexion difficulté à remettre le doigt en extension, le traitement se fait par infiltration)
  - la ligne bistyloïdienne : on palpe cette ligne qui doit être oblique en bas et en dehors, si elle ne présente pas cette direction il y a fracture.
  - la tabatière anatomique : on observe dans la tabatière de dedans en dehors : le tendon du m.long extenseur du pouce, le tendon de m.court extenseur du pouce, le tendon du m.long abducteur du pouce. En appuyant dans la tabatière, on peut sentir le scaphoïde, qui est douloureux en cas de fracture (visible sur une radio en incidence scaphoïdienne).
  - le trajet du nerf médian : regarder là où passe le nerf médian permet de connaître, parfois, l'origine de la douleur. Le signe de TINEL est une douleur et une paresthésie des 3 premiers doigts, c'est le signe d'une compression du médian dans le canal carpien

   IV. Les mobilités

      A. Flexion-Extension

Au niveau du poignet, dans le plan frontal la flexion-extension : environ 85°
Pour observer la capacité d'extension du poignet d'un patient, on lui demande de mettre les mains en prières.
Pour observer la capacité de flexion, on lui demande de placer ses poignets en tampon de wagon

       B. Prosupination

La supination : 90°
La pronation : 85°
La pronation est fonctionnelement plus importante que la supination. La supination permet de porter quelque chose. Pour compenser un déficit en supination, on exploite d'autres articulations (coude, épaules)

      C. Mouvements de latéralité

L'abduction : vers l'extérieur, 15°
L'adduction : vers l'intérieur

       D. Les doigts

L'articulation métacarpo-phallangienne est capable de flexion-extension et de rapprochement-écartement par rapport au 3ème doigt.
L'articulation interphallangienne proximale est capable d'une flexion-extension de 0° à 100°.
l'articulation interphallangienne distale est capable d'une flexion-extension de 20° environ.

       E. Le pouce

Le pouce est capable du mouvement d'OPPOSITION. On observera une diminution de la capacité d'opposition en cas de fracture de scaphoïde.
Sans ce mouvement, on ne peut pas travailler.

Toutes ces mobilités sont déterminées par les muscles:
 - m. grand palmaire, m. petit palmaire, m. cubital antérieure : la flexion
 - m. cubital postérieure, m. 2ème radial : l'extension
 - m. cubital antérieure, m. cubital postérieure : l'adduction
 - m. grand palmaire, m. 1er radial : l'abduction

   V. La sensibilité

Les troubles sensitifs sont à l'origine des sensations de fourmillement

   VI. Imageries

La radiologie se fait en post-traumatique

De temps en temps, il y a des os supplémentaires : les os SESAMOÏDES. Au niveau du pouce, l'os sésomoïde principal est en grain de sésame. Ils ont la particularité d'être inclus dans les parties molles de l'articulation, ils son intra capsulaires et intra tendineux.

   VII. Conclusion

Les douleurs débouchent sur des pathologies :
  - pathologies mécaniques : choc, arthrose
  - pathologies inflammatoires
  - ou témoins d'autres pathologies (autres que la main) : sclérodermie, hypocratisme digitale,...

 

 

LA COLONNE VERTEBRALE

   I. Rappel anatomique

La colonne vertébrale est constituée de 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres dorsales, 5 vertèbres lombaires, du sacrum et du coccyx (qui peut se présenter à la naissance sous forme de queue).

La vertèbre la plus facilement palpable est la vertèbre C7 (certaines personnes viennent en consultation parce qu'ils ont trouvé une bosse dans leur dos)

La forme des processus articulaires empêchent que les vertèbres se décalent. Cependant l'arthrose peut modifier la forme des articulations et permet le glissement de la vertèbre

Les vertèbres s'articulent entre elles en trois zones :
 - entre le corps par l'intermédiaire des disques intervertébraux
 - entre les articulaires postérieure

Les disques intervertébraux sont formés de disques de lamelles fibreuses concentriques disposées de façon à ce que les travées fibreuses s'entrecroisent et d'un nucleus pulposus qui permet aux vertèbres de bouger entre elles.
Les disques sont des zones importantes en pathologie, de par les hernies discales que le nucleus pulposus forme lorsqu'il se glisse en arrière et va ainsi comprimer le canal rachidien.

Le canal rachidien contient jusqu'au niveau de L2 la moelle épinière et ensuite il contient les nerfs qui composent la queue de cheval (zone de ponction lombaire au niveau L3 L4).

Les pédicules forment un trou nommé trou de conjugaison. Au niveau de ces trous de conjugaison se fait la sortie des racines nerveuses qui sont numérotées de la façon suivante :
Au niveau cervical les racines portent le même nom que la vertèbre du dessous, sous la vertèbre C7 sort la racine C8, ensuite les racines portent le même nom que la vertèbre du dessus.

La colonne vertèbrale comporte aussi beaucoup de ligaments tels que le vertébral antérieur (relie la partie antérieure des corps vertébraux), le vertébral postérieur, le ligament jaune (relie les lames) et le ligament inter-épineux.

La colonne vertèbrale possède de profil 4 courbures : lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire et cyphose sacrale. Dans le plan frontale la colonne est verticale.

   II. Pathologie

      A. Douleurs

la plainte rhumatologique est très fréquente en consultation chez un généraliste. Les plaintes concernent les cervicalgies (vertèbres cervicales), des dorsalgies (vertèbres thoraciques), lombalgies (vertèbres lombaires) souvent appelées "mal de dos" par les patients, douleurs sacrées (sacrum) et de coccygodynie (coccyx).

La coccygodynie est très difficile à traiter. Elle correspond à la petite blague que l'on fait de retirer la chaise de quelqu'un pendant qu'il s'assied. Un dicton dit : "on rit 5 secondes et on souffre pendant 5 ans"

Les cervicalgies et lombalgies sont très fréquente et sont rarement la manifestation d'autres choses. Les patients confondent souvent lombalgies et mal de dos. Cependant, la dorsalgie (la vraie) est souvent la manifestation d'autres problèmes. Pour cela il faut ce faire une coupe et chercher une étiologie des organes internes même si l'on sait que le patient est arthrosé. Le diagnostic d'une dorsalgie n'est pas un diagnostic positif au contraire on le fait après avoir écarté tous les diagnostics différentiels. Par exemple, le cas de la dissection aortique est typique en effet le patient ressent une douleur dans le dos qui descend.

En rhumatologie, il faut savoir distinguer les douleurs d'origines mécaniques et les douleurs d'origine inflammatoire. Cela se fait lors de l'interrogatoire du patient, et plus en particulier lorsque le demande les circonstances de survenue et l'âge du patient. En effet un patient qui nous dit que ça arrive quand il dort doit attirer notre attention en faveur d'une douleur de type inflammatoire (type tumeur...) et nous alerter sur les risques de spondylarthropathies par exemple chez l'homme jeune. Si la douleur arrive plutôt à l'effort et est soulagée par le repos il faut plutôt penser à une douleur de type mécanique. Exemple des tassements vertébraux chez la grand-mère ostéoporotique qui veut faire un bisous à son petit fils de 4 ans qui vient la voir une fois par ans et qui se tasse les vertèbres en se baissant.

Certains signes nous amènent à penser à l'ostéoporose tel que la fracture de la tête radiale à 60 ans, la fracture des vertèbres à 70 ans, la fracture du col du fémur à 80 ans et plein d'autres fractures bien sur chez des patients âgés.

Les douleurs rhumatologiques ont tendance à irradier les nerfs ainsi on parle de névralgie cervico-brachial pour les douleurs irradiant le bras, de sciatique pour les douleurs irradiant les membres inférieurs et de névralgie inter-costal pour les douleurs irradiant dans les côtes.

      B. Autres plaintes

Les déformations sont aussi des plaintes rhumatologiques importante. Dans le sens transversale on parle de scoliose (colonne en S en regardant le dos) et dans le sens sagittale on parle d'hyper lordose et d'hyper cyphose.

  

   III. Examen clinique

      A. Inspection

On regarde s'il existe un trouble statique c'est à dire que l'on observe notre patient de dos, immobile pour y observer des déformations, dissymétries...
La scoliose est souvent associée à une gibbosité (les vertèbres tournent) pour observer cela on demande au patient de se pencher en avant et on voit une bosse sur le dos plus grande d'un coté que de l'autre. Une gibbosité n'est pas forcement douloureuse.

Ensuite on observe la mobilité de la colonne vertébrale segment par segment.

Segment lombaire :

Pour apprécier l'anté flexion de la colonne lombaire on mesure la distance main/sol et/ou l'indice de SCHOBER qui consiste à tracer une ligne au niveau des deux crêtes iliaques sur le dos du patient debout. On porte une deuxième ligne 10 cm en dessous et on demande au patient de se pencher en avant, normalement l'écart entre ces lignes augmente d'environ 5cm.
La colonne lombaire ayant peu de mouvement de rotation et d'extension la mesure de ces degrés de mobilité n'est donc pas indispensable.
Cependant la colonne lombaire permet la latéro flexion qui peut être observer par la mesure de la distance main/sol ou doigt/genou ou encore par la mesure de l'angle bras/tronc. Cette mesure n'est possible que si le patient se penche sur le coté en restant dans le plan frontal.

Toutes ces mesures permettent de suivre l'évolution d'un patient car il existe de grande variation interindividuelle au niveau de la dynamique rachidienne.

Segment dorsale :

Très peu de mouvement à cause des côtes

Segment cervicale :

Les mouvements de flexion extension d'environ 50° chacun ainsi que les mouvements de latéro flexions d'environs 45° de chaque coté sont permis par les parties moyennes et basses de la colonne cervicale. On peut mesurer la latéro flexion en mesurant la distance oreille/épaule.
La rotation d'environ 70° de chaque coté est permise par la rotation de l'axis et de l'atlas entre elle. Une perte de la rotation de la tête doit être très préoccupante. Pour observer la rotation on peut mesurer le degré de rotation avec un rapporteur patient allongé.

      B. Palpation

Lors de la palpation, il faut appuyer sur la colonne vertèbrale et si le patient ressent une pression douloureuse il ne faut pas focaliser son attention sur la vertèbre en elle-même (dans un premier temps) on peut rechercher des petites contractures des muscles paravertebraux. En palpant la colonne, on touche les épineuses. Si l'on veut toucher les vertèbres, c'est possible notamment les vertèbres des extrémités de la colonne en pratiquant le toucher buccal pour C1 et toucher rectal pour les vertèbres basses (coccyx, sacrum).


Lors d'une plainte rhumatologique, l'examen clinique neurologique est aussi très important pour rendre compte de l'incidence de la lésion sur la motricité, la sensibilité et ainsi détecter les handicaps. Pour la colonne la manoeuvre la plus simple de contrôle neuro est la manoeuvre de LASEGUE qui consiste à soulever la jambe du patient assis et à regarder l'angle de la douleur. Si les patients se plaignent d'un signe de LASEGUE à 10° il faut relativiser et voir si le patent ne nous mène pas en bateau. Pour vérifier, il faut faire style de rien, dire au patient de se recoucher, continuer l'examen clinique et après revenir à l'examen des réflexes et on va lui demander de s'asseoir. Si le patient se relève facilement c'est que le patient a menti sur sa douleur lors de la manoeuvre de Lasègue.

Le mal de dos est le siège d'un croisement entre vrai pathologie et douleur fonctionnelle. En effet quand le coté psychologique de la personne va mal, le dos va mal. Cela est lié aux représentations fantasmagoriques que l'on a du dos justifié par certaines expressions de la vie courante telles que : il m'a brisé les reins, j'en ai plein le dos,... Chez l'homme le dos est même un symbole sexuel (coup de rein).

   IV. Aspect radiologique

Radio de la colonne lombaire de face :

On dirait que la vertèbre nous regarde lorsqu'on regarde une vertèbre de face, il faut chercher à voir les deux yeux de la vertèbre. Si on en voit qu'un seul alors on dit que la vertèbre est borgne et cela peut être signe d'une métastase osseuse. Il faut se méfier aussi de la qualité de la radio car on peut croire que la vertèbre est borgne alors qu'elle est simplement tournée, elle est alors appelé pseudo vertèbre borgne.

Radio de la colonne lombaire profil :

Sur la radio de la colonne lombaire de profil on peut voir que les disques intervertébraux augmentent quand on descend en bas de la colonne alors que les articulaires diminuent. Le disque sous L5 lui est plus petit et de forme triangulaire de profil (c'est l'exception à la règle).

En pathologie on peut voir un manque d'os à un endroit de la vertèbre qui peut être signe d'une métastase osseuse.

Pour dégager le trou de conjugaison de la colonne lombaire il faut faire une radio de 3/4 et si on injecte au préalable un produit de contraste dans le rachis on pourra u observer des hernies discales.

Radio de la colonne cervicale de profil :

On peut voir sure cette radio l'apophyse ondontoïde de C2 bagué par C1. L'atlas elle n'a pas d'apophyse épineuse alors que la vertèbre C7 à la plus grosse épineuse de toute la colonne vertébrale.
Sur la radio de profil on peut voir aussi la sphère aéro-digestive finement appliqué jusqu'à C4 et c'est en C3 que la muqueuse est la plus épaisse. Si c'est épais en haut il peut y avoir du sang.

Radio de la colonne cervicale de 3/4 :

Les pédicules des vertèbres cervicales étant à 90°, sur la radio de 3/4 on voit un pédicule et un rond qui correspond à l'autre pédicule. Il est normalement très visible, si on le voit pas cela correspond probablement à une métastatse.

 

 

LE GENOU

   I. Interrogatoire

      A. Professions - sports pratiqués

On recherche des (sur)charges du genou, des microtraumatismes, des mauvaises postures.

      B. Antécédents

      C. Signes fonctionnels

 * Apparition après un trauma : lequel?

 * Quand, éléments déclenchant, accompagnateurs, soulageant
Quand et comment la douleur survient-elle?
Ex : 1 dérouillage matinal long est signe d'arthrose
qu'est-ce qui déclenche la douleur, la soulage?

 * Nature (1 ou plusieurs) : mécanique ou inflammatoire
Impotence (fonctionnelle ou réelle)
Blocage : impossible de fléchir
Pseudo blocage : impression de blocage
Signes d'instabilité : cela évoque une pathologie ligamentaire (surtout les croisés avec rupture partielle ou totale) ou une patho méniscale
Episode de dérobement à la marche (insuffisance musculaire)
Ressauts

 * Augmentation de volume : épanchement intra articulaire, qui peu être intermittent (signe pas forcément présent le jour de la consultation) ou chronique. C'est un signe d'arthrose et plus rarement d'arthrite.

 * Douleur : il faut préciser l'intensité, qui va de "peu gênante" à "très importante"
C'est important de le savoir pour le diagnostic et le traitement
En effet le traitement doit faire l'objet d'une évaluation bénéfice/risque et au final doit être de telle sorte que le bénéfice attendu soit supérieur à la douleur.

DOULEUR :

L'interrogatoire, très important en rhumato doit être long, précis , détaillé.

   II. Examen clinique

      A. Inspection

On recherche

Il existe un valgus physiologique de 3° vers l'extérieur. les axes fémoral et tibial sont sensiblement les mêmes.
Aussi, les malformations décrites au dessus sont des déviations par rapport à l'axe physiologique.

Le genu varum : le tibia part à l'intérieur par rapport à l'axe du fémur, ie l'axe tu tibia est dévié vers l'intérieur.
Pour le genu valgum c'est l'inverse : l'axe du tibia est dévié vers l'exterieur.

A l'état normal les pression transmises par les membres inférieurs jusqu'aux pieds s'équilibrent entre le compartiment fémoro/tibial interne et externe.
S'il y a modification de la répartition des charges donc surcharge du compartiment interne ou externe, à la longue une arthrose fémoro/tibiale interne ou externe s'installe (il y a dégénérescence du cartilage).

Le genu valgum est mieux toléré car il est moins pourvoyeur d'arthroses secondaires à cause du valgus physiologique.

On demande au sujet debout de face de serrer les jambes:
--> les genoux se touchent et les malléoles aussi : en temps normal.
Lors du genu varum : il y a un espace entre les genoux.
Lors du genu valgum : il y a un espace entre les chevilles.
--> lorsque l'anomalie est trop importante elle est vraiment visible à l'oeil nu.

Genu recurvatum : impossibilité d'extension complète du genou, l'axe du tibia part vers l'arrière
--> 3 explications :
      * Congénital (rare)
      * Séquelle de traumatisme éventuelle
      * Anomalies d'axe du à la pathologie secondaire
--> aussi appelé "flessum" (arthrose fémoro tibiale évoluée et invalidante) : c'est un signe de gravité de la pathologie

On peut rechercher d'autres troubles statiques.
Quand le sujet est debout la rotule est visible, facilement perceptible.
--> elle peut être déviée vers l'extérieur, ascensionné
C'est un facteur favorisant de pathologie rotulienne.
Cela peut être le témoin d'un syndrome rotulien de gène (surtout chez la femme)

On regarde la peau à la recherche de signes d'inflammation cutanée.
--> arthrite = peau rouge, chaude à l'examen clinique.
Le gonflement est également regardé ainsi qu'une éventuelle amyotrophie (surtout quadricipitale), qui est signe d'une évolution de la pathologie.
on apprécie enfin une tuméfaction, une disparition des repères anatomiques anormaux.

      B. Palpation

On cherche encore et toujours des signes de pathologie rotulienne

--> Le palpé rotulien (on palpe les facettes rotuliennes cachées interne et externe)
Pour cela on met le sujet en décubitus dorsal (allongé) en lui demandant de se décontracter, d'être relaché.
Cela consiste à rechercher une douleur en appuyant avec les doigts en crochets sur les facettes latérales de la rotule après l'avoir subluxée en dehors puis en dedans, sur les 2 genoux, l'un après l'autre.
Pour subluxer on prend la rotule entre 2 doigts : on appui avec le pouce sur un coté, permettant l'ouverture de l'interligne sur l'autre coté.

On peut ainsi palper cet autre coté et apprécier une éventuelle douleur (si oui c'est en faveur d'un problème rotulien).

--> Ascension contrariée de la rotule
Le sujet est toujours dans les conditions précédentes : décubitus...
On empaume le bord supérieur de la rotule et on demande de contracter le quadriceps.
la rotule monte mais la main l'en empêche.
S'il y a douleur --> syndrome rotulien

--> Percussion de la rotule
Le sujet est décontracté
On percute avec l'index la rotule qui s'enfonce, butant contre la trochlée fémorale puis retrouve sa position initiale comme un élastique. S'il y a douleur alors syndrome rotulien

--> Le signe du rabot
Décubitus dorsal, décontracté
C'est une manoeuvre à 4 doigts avec 1 en haut, 1 en bas, 1 à gauche et 1 à droite
On déplace la rotule latéralement. Normalement elle doit glisser, ci pathologie : il y a des aspérités.
C'est alors un signe d'une arthrose fémoro patellaire (AFP)

Rappel : une douleur d'origine rotulienne est liée à une pathologie de l'articulation mais de temps en temps c'est associé à une arthrose fémoro-patellaire ou à une tendinite.

--> Tendons douloureux (C'est une douleur à la rotule sans les signes habituels)

--> Interlignes fémoro-tibiales
On sent à la palpation quelque chose de bombé (c'est le condyle) et le plateau tibiale, entre les 2 se trouve l'interligne.
Quand il y a douleur, le plus souvent c'est une souffrance ou ATM mais si la douleur est vraiment localisée c'est une problème méniscal.

--> Insertions ligamentaires
Elles font l'objet de manoeuvres spéciales pour les palper. En général on fait une palpation directe.

--> Insertions tendineuses : patte d'oie++, bicpes+, fascia lata (chez les sportifs)

--> Choc rotulien = signe d'un épanchement intra articulaire
C'est facile à faire, on met le sujet en décubitus dorsal.
On prend la rotule entre 4 doigts (pouces/majeurs) placés aux 4 coins.
Avec les index on pousse vers le bas la roule.
Quand il n'y a pas de problème il ne se passe rien, elle ne bouge pas.
Lors d'un épanchement il y a du liquide synovial entre fémur et patella donc quand on pousse elle ne résiste pas.
Si on appui bien dessus le liquide est chassé entre les 2 os et la rotule bloque

      C. Flexion-Extension

on cherche l'amplitude articulaire
Extension (tibia sur genou) : 180°
Flexion : 135°
On cherche à savoir s'il y a flessum car l'articulation est abimée
Si impotence fonctionnelle l'articulation fonctionne normalement mais douleur

      D. Manoeuvre

On dépiste les pathologies ligamentaires en recherchant les baillements et tiroirs.

On recherche des baillements latéraux --> ligaments interne et externe
On le fait en extension complète.
* 1 paume de main sous la cheville int, une main a la face ext du genou;
On imprime une pression en sens inverse, ça pousse la cheville vers l'exterieur, pousse le genou vers l'intérieur --> surcharge de travail sur le ligament latéral interne.
Si rupture cela entraine une modification d'axe de la jambe sur la cuisse et une baillement.
* On fait l'inverse pour explorer le ligament externe.

On recherche des atteintes des ligaments croisés (LC)
 --> la rupture entraine un dérobement

   * Recherche du tiroir en sub-extension antérieur (LCA)
1 main sur la cuisse qui l'abaisse, 1 main sous le mollet qui le monte
On tire le tibia en avant du fémur, si e croisé est bon onne peut pas le faire

   * Recherche du tiroir post (LCP)
+ facile à pratiquer
Le sujet est semi-assis, on fléchit sa jambe sur la cuisse.
Il suffit de regarder
La jambe part en arrière quand rupture du croisé (il y a alors une concavité antérieur)

Exploration du ménisque :

      E. Hanche

Toue douleur du genou peut être une projection d'une atteinte coxofémoral.
En premier lieu lors d'une atteinte du genou il faut vérifier que cela ne vienne pas d'une atteinte de la hanche par projection.
Il peut s'agir d'une arthrose de la hanche.

 

 

LA HANCHE

 

Il s'agit des signes fonctionnels et des signes d'examen concernant l'articulation coxofémorale.

   I. Introduction

 - Articulation très mobile
 - Profonde
 - Supporte tout le poids du corps

Son examen comporte l'étude de l'os iliaque, de la tête du fémur, du bourrelet cotyloïdien et des muscles péri-articulaires.

   II. Interrogatoire

 - Date et circonstances de survenue de la douleur
 - ATCD : luxation congénitale de la hanche (se recherche dès la naissance)

       Traumatisme de hanche

       Episode de boiterie dans l'enfance (vers 5-10 ans, nécrose du noyau céphalique, ostéochondrite ou maladie de Leggperthes calve aboutissant à une coxa plana)

       Episode douloureux dans l'adolescence : épiphysiolyse (= altération du cartilage de conjugaison) aboutissant à une coxa vara (= glissement du col vers le haut et l'avant) ou coxa retrosa (glissement de la tête vers le bas et l'arrière)
On a alors un aspect dysmorphique de la tête qui peut évoluer vers une arthrose de la hanche.

   III. Signes fonctionnels

      A. La douleur

Siège : le plus souvent dans l'aine, avec irradiation face antérieure ou interne de cuisse, avec irradiation jusqu'au genou.

Plus rarement : fesse avec irradiation postérieure ou postéro-externe de cuisse

Parfois, gonalgie isolée : il faut toujours examiner la hanche devant une douleur de genou

Type de douleur :

      B. La gêne fonctionnelle

Difficultés à effectuer certains gestes de la vie courante : gêne pour se chausser, mettre des chaussettes, sortir d'une voiture ou d'un fauteuil profond.

      C. La boiterie

Peut survenir d'emblée ou après un certain périmètre de marche.

    IV. Examen physique

      - Inspection : en position debout puis couchée sur le dos.
On recherche
 - une attitude vicieuse du membre inférieur douloureux en flexion, abduction et rotation externe
 - une amyotrophie de la cuisse (car il utilise moins la jambe atteinte), à mesurer de façon comparative
 - un raccourcissement de membre signe de fracture fémorale

      - Analyse du pas : boiterie par esquive du pas (le patient appuie le moins possible du côté atteint pour éviter la douleur, il reprend appui rapidement du côté sain)

      - Etude des mouvements de l'articulation coxo-fémorale : on mesure les amplitudes articulaires, chiffrées en degrés.
Dans le plan sagittal : flexion, extension
Dans le plan frontal : adduction, abduction
Rotations autour de l'axe du fémur

On étudie les mouvements de façon comparative. En décubitus dorsal, on étudie la flexion, l'abduction, l'adduction et les rotations. En décubitus ventral, on étudie l'extension et les rotations.

Flexion : se mesure en décubitus dorsal, flexion de la cuisse sur le bassin, avec genou fléchi, maintenir le bassin pour éviter une bascule de celui-ci pouvant être source d'une surestimation. Valeur normale : 130°

Abduction : 60°, en décubitus dorsal, emmener le MI vers l'extérieur en bloquant le bassin avec une main sur l'épine iliaque antéro-supérieure opposée.

Adduction : 30°, en décubitus dorsal, MI étudié passe par dessus le MI opposé

Rotation interne : 30 à 40°, en décubitus dorsal, hanche fléchie à 90°, porter le poids en dehors ou en dedans.

rotation externe : 60°

Extension : 15 à 30° en décubitus ventral, soulever le MI tendu par le talon en appuyant sur les fesses pour maintenir le bassin.

      - Recherche de points douloureux : Mais peu de valeur sémiologique : douleur de fesse, de l'ischion, douleur du grand trochanter : a plus de valeur : possible tendinite du moyen fessier avec douleur en abduction contrariée et à la pression locale en regard (parfois douleur en latérocubitus, la nuit)

      - Ne pas oublier l'examen loco-régional :
 * Palpation du pouls fémoral
 * recherche de hernie inguinal ou crurale en position debout (impulsivité à la toux)
 * recherche d'adénopathies inguinales
 * Toujours examiner les articulations sus et sous-jacentes (rachis lombaire et sacro-iliaques, genou)

     V. Radiologie

Radiographie du bassin de face

Ce cliché permet une étude symétrique des deux articulations coxo-fémorales, une bonne analyse de la trame osseuse, des mesures coxométriques.

Coxométrie :

C: centre de la tête fémorale
CC' : axe du col
C'D : axe de la diaphyse
T : extrêmité interne du toit du cotyle
E : extrêmité externe du toit du cotyle
L : ligne ischio-ischiatique
H : hozitontale
V : verticale

Mesures des angles de face :

HTE :angle d'obliquité du toit<10°
CC'D : angle cervico-diaphysaire : 130-135°
   Coxa valga > 135°
   Coxa vara < 120°
VCE : angle de couverture de la tête fémorale par le toit > 25°

Radiographie de la hanche de profil

faux profil de Lequesne : (le patient n'est pas exactement de profil mais fait un angle de 25° avec le rayon incident) permet une bonne analyse de l'interligne articulaire, permet d'évaluer la couverture de la tête par le cotyle et le dépistage d'arthroses débutantes.

Lésions radiologiques

   1/ Malformations

Défaut des angles de couverture, luxation congénitale de hanche, protrusion acétabulaire (le cotyle a une profondeur excessive, la tête dépasse la ligne ilio-ischiatique)

   2/ Lésions acquises

Pincement de l'interligne articulaire (1er signe de coxarthrose, bien visible sur le faux profil), images de construction (ostéophytose), déminéralisation osseuse de la tête fémorale (en faveur de l'ostéoporose),...

Scanner : pour analyser les corticales osseuse
IRM : bon examen pour examiner l'os médullaire, indiqué pour examiner une hanche douloureuse avec radiographie normale

      VI. Pathologies de la hanche

Intérêt de la sémiologie : débouche sur la pathologie