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Les voies biliaires

 

I/ Introduction

Le foie occupe occupe l'hypocondre droit et une partie de l'hypocondre gauche, à ce foie est appendu la vésicule biliaire

Le foie n'est pas toujours palpable, il est plus palpable lorsqu'il s'hypertrophie.
La vésicule biliaire est palpable et on peut d'ailleurs ainsi réveiller une douleur lors d'une pathologie vésiculaire.
Les conduits qui vont du foie au duodénum transportent la bile sécrétée par le foie dans le parenchyme hépatique.

 II/ Les voies biliaires proprement dites

Les voies biliaires se projettent en paravertébral droit, si on soulève la partie antérieure du foie, la vésicule biliaire remonte avec et ainsi on peut la voir, elle se continue par le canal cystique qui se jette dans la voie biliaire principale constituée du canal hépatique qui naît sous le foie.

La vésicule biliaire est la plus volumineuse des voies biliaires.
Le hile hépatique est l'endroit ou naît le canal hépatique qui recevra le canal cystique, ainsi va naître le canal cholédoque qui se jette dans le 2ème duodénum.
On distingue : les voies biliaires intrahépatiques constituées :
   - des voies biliaires principales (canal hépatique et canal cholédoque)
   - des voies biliaires accessoires (vésicule biliaire et canal cystique)

III/ Les voies biliaires intra-hépatiques

Les canaux biliaires intrahépatiques se constituent autour des lobules hépatiques.

La veine centralobulaire se trouve au milieu avec les hépatocytes autour formant ainsi un lobule hépatique, autour de ce lobule se trouvent des espaces périlobulaires formés de tissu conjonctif, d'artères hépatiques, d'une veine et d'un canal biliaire intrahépatique recevant les canaux biliaires venant du parenchyme.
Chaque canal biliaire intrahépatique conflue vers un grand canal, c'est le canal segmentaire qui sont au nombre de six.
Chaque canal segmentaire se jette soit dans le canal hépatique gauche (c'est le ces des segments I, II, III, IV) ou soit dans le canal hépatique droit (segment V, VI, VII, VIII).

Ces canaux hépatiques droit et gauche vont ensuite s'unifier pour former le canal hépatique appelé aussi canal hépatique commun.

IV/ Les voies biliaires extra-hépatiques principales

C'est cette voie la plus touchée par les pathologies.
Les voies biliaires extra-hépatiques commencent avec le canal hépatique commun qui naît du confluent biliaire supérieur

Le canal hépatique commun devient le canal cholédoque lorsqu'il s'unifie avec la canal cystique.
La canal cholédoque se termine dans la papille principale du 2ème duodénum.
Le pédicule hépatique comprend les canaux biliaires, la veine porte et l'artère hépatique, c'est aussi la voie biliaire sus-duodénal qui se trouve dans le petit épiploon.
Le petit épiploon est entre autre fait de ligaments entre le hile et l'estomac (c'est un voile fibreux).
Derrière la veine porte et devant la veine cave se situe le hiatus de Winslow.
Le cholédoque passe derrière le duodénum puis derrière le pancréas ou il va rejoindre le canal pancréatique pour donner le canal hépato-pancréatique qui se débouche dans la papille pancréatique qui précède le duodénum. A la fin du canal cholédoque et du canal pancréatique se trouve 5 sphincters :
  2 sphincters cholédoquiens
  2 sphincters pancréatiques
  1 sphincter pancréaticocholédocien

L'ensemble des sphincters forment le sphincter d'Oddi.
Avant la papille on remarque une dilatation du canal hépatopancréatique, c'est l'ampoule de Vater. En pathologie il existe :
  - des ampullomes vatériens, il s'agit d'une tumeur au dépend de la partie terminale du canal cholédoque
  - des sphincteroctomies, pratiquées suite à une dilatation du sphincter d'Oddi par migration de calculs cholédociens ou de calculs au niveau de la vésicule donnant un ictère par une obstruction du a une calcification pancréatique, il y a donc une intrication entre pathologies biliaires et pancréatiques a ce niveau

V/ Les voies biliaires extra-hépatiques accessoires

La vésicule biliaire ou cholécyste (une cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire par des calculs entraînant ainsi une stase) précède le canal cystique dans lequel elle se draine.
La vésicule biliaire est un réservoir musculo-membraneux faite d'un fond, d'un corps et d'un col. Suite à ce col se trouve le canal cystique qui est formé d'une muqueuse, ce canal se déverse dans la canal hépatique pour former le cholédoque.

La vésicule se situe sous le foie entre les segments IV et V, elle est plus ou moins fixée sous la forme d'une plaque vésiculaire, le canal cystique est dans un pédicule : le petit épiploon.

Il existe de grandes variances au niveau de la fixation de la vésicule biliaire, certaine sont collées au foie alors que d'autres sont pédiculés, c'est à dire qu'elles sont avec un méso les reliants au foie (cette forme est plus facile pour opérer). La cholécysectomie est donc plus ou moins facile selon la position de la vésicule biliaire.
La bile du foie remonte quand le sphincter cholédocien est fermé et va donc migrer dans la vésicule. Entre les repas et pendant les repas ce sphincter s'ouvre et la vésicule se contracte pouvant ainsi se vider, selon la constitution de la bile il peut se former des dépôts entraînant parfois des calculs. Les calculs peuvent migrer entraînant une obturation des autres canaux ce qui peut provoquer des cholécystites (infection), les gros calculs restent dans la vésicule biliaire et les petits peuvent bouger.
Lors de colique hépatique la vésicule biliaire se contracte pour évacuer le calcul.

VI/ Vascularisation de la vésicule biliaire

La vascularisation de la vésicule biliaire provient de l'artère coeliaque qui donne l'artère gastrique gauche puis l'artère hépatique qui parcourt le petit épiploon

L'artère hépatique va donner l'artère gastroépiploïde droite qui va remonter les voies biliaires pour donner l'artère hépatique gauche et droite.
Toute cette vascularisation est antérieure a la veine porte.
La vésicule biliaire reçoit sa vascularisation a partir de l'artère hépatique droite qui donnera 2 branches, ça pose d'ailleurs un problème quand on retire la vésicule car il faut couper les bonnes branches.
Des ganglions, des nerfs (nerf hépatique venant du nerf X gauche qui va remonter) accompagnent ce pédicule biliaire.

 VII/ Pathologies des voies biliaires

Intervention en cas d'obstruction de la voie biliaire principale, sphincterotomie quand il y a des calculs.
Plusieurs problèmes se posent à cause des voies biliaires :
- il existe de très grandes variances comme des abouchements de la vésicule biliaire dans le foie
- il existe des lieux d'abouchement des canaux biliaires accessoires aberrants
- la vascularisation peut venir de l'artère hépatique gauche ou de l'artère hépatique commune, ou même distalement de l'artère hépatique droite donc on fait une cholangiographie pour voir ces variations car il existe un danger de léser les voies biliaires principales lors d'interventions


 

Les pathologies biliaires sont fréquentes surtout les extra-hépatiques comme les calculs, les tumeurs, les malformations et les variations pouvant donner des différences de traitements.